友情说明：写论文太麻烦了，发表论文更麻烦，来看看人家是怎么写的吧。好好学学哦。

　　择要：

　　目标切磋单病种护理记录单誊写模板的建造与应用要领及结果。要领凭证病种选择已出院患者中誊写较为完美的护理记录单，按照医院护理文件誊写质量要求修改完美后形成模扳，并予以推广行使。功效实验1年后，护理记录单誊写质量明显进步（P<0.05，P00.01）。结论单病种护理记录单誊写模板的建造与应用能进步护理文件誊写质量和解说质量。

　　要害词：护理文件；护理记录单模板；单病种；护理质量；刷新推广

　　2002年颁布的《医疗事情处理赏罚条例》明晰了护理记录是病历的重要绀成部门，是调查患者病情息争决患者题目的真实记录，是鉴定医疗事情、举办技能判断的重要依据.为进步护理职员护理文件誊写质量，我科将住院患者凭证疾病种类建造单病种护理记录单誊写模板，以供护理职员参照誊写，2008年运行1年，取得较好结果，陈诉如下。

　　1资料与要领

　　1.1一样平常资料我院肝胆外科床位数共45张，首要收治肝、胆、胰、脾及急腹症等疾病患者，个中以胆石症、急性胰腺炎、腹股沟疝、急性阑尾炎多见。护理职员15人，均为女性，年数23～36岁，均匀28.0岁。

　　主管护师3人，护师8人，护：仁4人。本科5人，大专10人。

　　1.2要领

　　1.2.1单病种护理记录单模板建造①创立文件誊写小组。由本科室护理职员8人及院内分担护理文件誊写质控职员2人（来自呼吸内科及气度胃肠外科）构成，个中主管护师5人，护师5人，大专及本科学历各5人，护龄1O年以一}：。②建造模板。选择2007年6～8月出院病历393份，肘石症221份（个中腹腔镜手术183份），急性阑尾炎53份，腹股沟疝42份，急性胰腺炎36份，其他病种41份。由护理文件誊写小组按照医院护理文件誊写尺度对其巾的护理记录部门举办评分，选择最高分的护理记录单由小组职员集团举办修改直至完美，建造成模板，以电子文档的情势打印下来塑封，共建造胆石症、急性胰腺炎、腹股沟疝、急性阑尾炎4种疾病护理记录单誊写模板医学教，育网|汇集清算。

　　1.2.2护理记录单模板记录的内容及应用以胆囊结石、胆囊炎行腹腔镜手术患者的护理记录单模板为例，入院时由迎接患者的护士记录患者的现病史、既往病史、帮助搜查功效、阳性体征，举办饮食康健教诲及生理护理等内容；入院后由床位护士及中夜班护士记录患者术前筹备、术中共同环境；术后则重点记录患者的生命体征、切口敷料、术后疼痛、引流管、体位、饮食药物宣教、下床勾那时问、就寝及巨细便的环境，呈现的并发症如出血、胆瘘、高碳酸血症、皮下气肿、恶心吐逆的调查及护理要点；出院前必要记录患者康健教诲及出院指导等内容。护理记录单的誊写名目及包括的项目凭证模板的类型，内容按照患者的详细环境，要求真实、客观、完备、持续、动态。誊写中碰着疑问可随时向文件誊写小构成员咨询。无模板的病种暂且套用模板情势誊写。

　　1.2.3评价要领随机选择2008年6～8月出院病历389份，与2007年同期393份护理记录单，由护理文件誊写小组凭证医院护理文件誊写尺度举办评分较量，≥90分为及格，较量及格率。

　　1.2.4统计学要领应用SPSS13.0软件，回收。）。

　　检讨，检讨水准一0.05.

　　2功效

　　模板应用前后各病种护理记录单誊写及格率较量，见表1.

　　3接头

　　因我科年青护士较多，轮转的科室少，临床履历不足富厚。且我院作为解说医院，还要面对带教演习护生的压力。年青护士及护生因为刚进入临床，对各专科疾病的理论常识短缺，加上临床事变忙碌，护理记录的誊写质量不高。带教先生为了利便，每每只让年青护士或护生记录简朴的护理文书，如体温单、人院评估单、康健教诲单等，更使护理记录单的誊写缺乏正规、严酷的培训。

　　护理记录要求护士做到3个随时、3个重点、3个不能有，即有病情变革随时记，发明护理题目随时记，非凡搜查、治疗用药及手术前后随时记；重点记录客观究竟，重点记录护理举动，重点记录确实做过的工作；主观描写、判定、结论不能有，自相抵牾的记录不能有，暗昧其辞的记录不能有l2刮。护理记录模版严酷凭证病历誊写类型及《医疗事情处理赏罚条例》划定的护理文件法令拟定，电子文档简明清楚，可将差异种疾病的调查重点、护理法子及康健教诲条目都直观浮现，科内护士参照行使，杜绝了平常誊写诸如护理食欲佳、一样平常环境好、精力好、就寝尚好；巨细便正常，血压偏低或偏高，疼痛水平轻重、脉搏快慢等凭主观感受描写，使护理进程随处有记录，事事有依据，通过实践演练逐渐做到精确、完备和实时，使护士从头脑上重视护理文件记录，并促进了护理文件记录法令意识的不绝进步，停止了因为护理记录不完美引起的医疗纠纷。表1功效表现，行使护理文件誊写模板后各类疾病护理记录单及格率明显进步（P<0.05，P<0.01）。

　　其它，年青护士及护生通过仿照和进修，感想护理记录不再难以下笔，增进了誊写的主观能动性，增进自主进修的起劲性，也减轻了带教先生修改文书的压力，促进了护理质量及解说质量的双重进步。