【关键词】侵权责任法；医疗赔偿；保护义务；实现义务
【正文】
21世纪00年代的最后几天里，《侵权责任法》在匆忙中通过了。这部法律开辟专章规定了“医疗损害责任”，第七章开章首条就明确并重申：通常情况下，对于患者在诊疗活动中所受到的损害，医疗机构及其医务人员只要“有过错”，医疗机构就应承担赔偿责任。
有过错就赔、没过错不赔，并不是《侵权责任法》的首创，在司法事务中，部分医疗赔偿案件就是如此行事的；只不过以前依据的是《民法通则》，而现在有了一个专门针对医疗赔偿领域的特别依据。但是，其他部分的医疗赔偿案件，在司法事务中是按照其他一个逻辑行事的，这个逻辑是：构成医疗事故就赔，不构成不赔。
于是，为一项医疗损害寻求赔偿，有了两种不同的选择。不同的选择，在是否构成赔偿责任乃至赔多少等问题上，都会产生不同的结果，甚至常常导致背道而驰的结果。这就是医疗赔偿的“二元格局”，它在司法实践中由来已久。正被誉为“公民私权保护墙”的《侵权责任法》，是否能成为一统医疗赔偿二元格局的终结者呢？
一、医疗赔偿的二元格局现象
顾名思义地说，医疗事故危害性高于一般的医疗过错，医疗事故的范围远小于医疗过错。但现实中却常常出现这样的一个吊诡现象：医疗事故获得的赔偿低，而一般的医疗过错获得的赔偿高。这并不是因为法官判错了，而是因为“医疗事故—医疗过错”的二元规范格局。三项关键的不同导致了轻案高价、重案低价的悖论成为必然。
第一，责任构成不同。在医疗事故纠纷中，构成医疗事故是承担赔偿责任的前提要件。而要构成医疗事故，至少要满足三个前提，一是存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的医疗过失行为，二是至少导致患者明显人身损害，三是经医学会组织人员鉴定为医疗事故。在医疗过错赔偿中，构成要件简单明了：有过错、有损失、两者之间存在因果关系。这比医疗事故的判断要来的宽松，患者更容易通过这个渠道获得赔偿。司法实践中，医疗过错赔偿主要运用于那些没有被鉴定为医疗事故的医疗过错行为。于是，两类赔偿所所涉及的纠纷类型，表面上是泾渭分明的。
第二，责任认定程序不同。医疗事故的认定，须由指定机构作出，即由医学会组织的医疗事故鉴定委员会负责鉴定。对于医疗过错的认定，考虑到专业知识的限制，并减少对鉴定结论可靠性的质疑，当事人或法院也会交由一定的鉴定机关进行鉴定，例如，司法鉴定中心，但并不限于唯一的机构。
第三，赔偿数额不同。医疗事故赔偿，所计算的项目和标准主要是十一个：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金。医疗过错赔偿的范围，除了对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等项目做了更详细的列举之外，还细化规定了受害人因伤致残的、致死的相关赔偿项目。从操作实践看，医疗过错赔偿项目更为宽泛，计算也更为宽松。
更严格的构成要件和认定程序，使得医疗事故的认定较之医疗过错要难，这本无可厚非；但更严格的赔偿计算使得医疗事故获得的赔偿反而少了。当然，医疗事故责任者须承担的法律责任并不少，除了赔偿，还有对医疗机构和责任人员行政处罚、行政处分或者纪律处分等。但对于受害人来说，没有什么比赔偿更能解决问题和慰藉心灵了。为了寻求更高赔偿，只能借助较轻的责任认定，这个博弈逻辑看似荒谬，却是务实的。荒谬与务实并存，其原因在于背后的制度逻辑。
二、二元格局背后的规范冲突
二元的赔偿实践，是以二元的法律规定为根据的。医疗事故赔偿的法律依据是《医疗事故处理条例》（2002）。而医疗过错赔偿的法律依据主要是《民法通则》（1986）第106条，这是第六届全国人大通过的一项基本法律；在这个延长线上，第十一届全国人大常委会通过的《侵权责任法》（2009）对此进一步予以明确；法院计算赔偿额的依据则是《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》（2003）。于是，一项医疗纠纷是按照医疗事故处理方式获得低标赔偿还是按照医疗过错处理方式获得相对的高标赔偿之间的冲突，其背后是《医疗事故处理条例》同《民法通则》及《侵权责任法》之间的冲突。
在法规范层面，这个冲突的解决方式并没有太多的争议。在实体原理上，行政法规与法律之间的冲突，适用上位法优于下位法的冲突规则。在程序上，《宪法》第67条规定，审查行政法规是否与上位法相抵触的的权力，属于全国人大常委会，这项审查权可以由全国人大常委会内部组织主动启动，也可由外部主体被动启动。《立法法》（2000）第90条规定了可以启动被动审查程序的提请主体，包括有权提出审查要求的国务院、中央军委、最高院、最高检和省级人大常委会，以及有权提出审查审查建议的其他国家机关、社会团体、企事业组织、公民个人。2005年修改的《行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、经济特区法规备案审查工作程序》规定了专门委员会、法制工作委员会可以启动主动审查程序，并对两类被动审查程序和两类主动审查程序进行了一定程度的细化。除了启动环节的不同，四类审查程序的后续审查程序基本相同，由有关专门委员会会同法制工作委员会审查并得出审查意见，若审查意见是撤销所涉行政法规的，经一系列内部程序后，最后须由常委会会议审议决定。 可见，理论上，消除医疗赔偿的二元格局的步骤是明晰的，由外部主体提请也好、由全国人大内部组织发动也好，如若审查发现抵触上位法是成立的，由全国人大常委会决定撤销《医疗事故处理条例》即可。但是，迄今为止的现实表明， 走完这段不算复杂的程序基本上是不可能的任务，2003年孙志刚事件能够引发国务院自行废止《城市流浪乞讨人员收容遣送办法》、2009年唐福珍事件将引发《城市房屋拆迁管理条例》被废除，但都没能推开全国人大常委会法规审查程序的大门。
三、规范冲突背后的现实困境
清晰明了的实体原理、有法可依的程序步骤，却撼动不了医疗赔偿二元格局，原因不在于法律规范本身，而在于其背后部门利益的较量、机关实力的消长以及国家资源的分配等盘根错节等因素。
盘根错节的因素促成了见仁见智的观点。学者梁慧星说坚定地指出，侵权法一生效，条例自动废止。全国人大法工委副主任王胜明则明确说，条例仍有效。这个截然相反的观点是耐人寻味的，法工委作为全国人大法规审查工作的实际担负组织之一，其工作人员不应轻言未经审查的行政法规无效是对的，但直言争议正处于风口浪尖的条例有效，同样有失谨慎；而且，言条例有效等于让侵权法医疗损害责任部分的效力大打折扣，而法工委是侵权法起草工作的核心力量。这个并不符合法工委立场的表态，恰恰体现了问题的复杂性。无怪乎，出现了第三种观点，学者杨立新折衷持论地说，侵权法在这个问题上无声胜有声，什么都没说。
《侵权责任法》能使医疗纠纷中的患者获得较《医疗事故处理条例》更多的赔偿，但作为赔偿主体的医疗机构将支付更多的赔偿成本，自然不愿意看到医疗过错赔偿方式被全面适用，但更实质性的阻力则来自于卫生行政部门。我国的卫生行政部门，并不是单纯的监管机关，还同时是医疗机构的主管机关，在很大程度上发挥着医疗机构行业协会的功能，简而言之，它不是中立的第三方，还发挥着医疗机构代言人的角色；我国公立医疗机构为主的格局，更强化了卫生行政部门这种角色定位。《医疗事故处理条例》若为侵权法的相关规定所取代，卫生行政部门要在医疗纠纷中保护医疗机构及其医务人员的权益、维护医疗秩序，难度就会大大增加。
四、现实困境背后的解决之道
医疗赔偿责任的认定，对医疗机构以及卫生行政部门会产生如此直接而巨大的影响，是医疗赔偿二元格局顽强存在的重要原因，其本身又与医疗风险分摊机制的缺位直接相关。医疗卫生是高风险行业，责任风险若无从分担，自然需要构筑一个避风港，港内港外的落差成就了医疗赔偿的二元格局。因此，推广与落实医疗责任保险制度，设立医疗风险基金，分解医疗风险，是消除二元格局的必要前提；否则，即使强行消除二元格局，个案中患者方的利益固然获得了保障，但医疗机构不堪重负，将使每一位就医者成为最终受害者。
全面推行医疗强制责任保险并不是国家强制、医院投保地简单行事，国家需要承担更多，包括必要的直接投入。这不仅是现代医疗服务的重要组成部分，而且是国家完善医疗保障体系的重要组成部分，医疗赔偿二元格局的消除有赖于它。就国家义务的类型而言，医疗赔偿纠纷的处理过程中，国家是以裁判者的角色履行保护义务，而在完善医疗保障制度、推行医疗强制责任保险的过程中，国家以参与者的角色履行实现义务或给付义务。妥善消除医疗赔偿二元格局，国家不应该就医疗赔偿论医疗赔偿，而应同时以参与者的角色积极投入。
如果说医疗事故伤害了受害人的身体，因鉴定为医疗事故获得的赔偿额反而少了，则伤害了受害人的心灵；前者只是来自事故责任者的伤害，后者则是来自国家法律的伤害；前者伤害的主要是受害人，后者伤害的是和谐社会、社会主义法治国家的建设的建构。为了消除这种伤害，《侵权行为法》（2009）所迈出了重要的一步，但暂时尚无法成为最后一步。人民法院或通过司法解释、或在个案中挤压《医疗事故处理条例》适用空间的做法，仍将成为二元格局存续中的应对办法。随着医疗责任分摊机制的完备、医疗保障体系的健全，拆除医疗赔偿二元格局的临门一脚将会自然而然出现。
