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【摘要】  探讨重型闭合性颅脑损伤病人病情观察与护理。[方法]回顾性分析112例重型闭合性颅脑损伤病人的护理过程，护理人员严密观察病情，采取针对性的护理措施，积极预防并发症。[结果]112例重型闭合性颅脑损伤病人中，康复出院78例，好转29例，死亡5例。[结论]科学严密的观察和完善的护理措施，对保证颅脑损伤病人的抢救，减少并发症，改善其预后和生活质量，有重要的意义。

【关键词】  颅脑损伤;病情观察;护理

            重型闭合性颅脑损伤是神经外科常见急重症，特点是发病突然、病情急重、复杂多变、并发症多、病死率高，因此要求护士观察病情要认真细致、及时准确，护理细心、全面。现将112例颅脑损伤手术后病人的观察与护理总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 112例颅脑损伤手术病人中，男84例，女28例;年龄6岁～75岁，平均40.5岁，其中14岁～60岁80例。致伤原因：交通事故69例，坠落伤12例，打击伤16例，摔伤7例，锐器伤6例，爆炸伤2例。损伤类型与部位：脑内血肿17例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿11例，广泛脑挫裂伤46例，合并有或单纯性脑干损伤6例，外伤性蛛网膜下隙出血7例，丘脑下部损伤2例，小脑挫裂伤1例，合并大面积脑梗死1例，合并视神经损伤3例。

　　1.2 结果 本组病人康复出院78例，好转29例，死亡5例。

　　2 临床观察

　　2.1 意识状态 意识状态的改变提示病情的轻重，颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍。护士可通过对话、痛觉刺激、睁眼情况判断病人意识障碍程度。如病人突然安静、昏睡，提示病情恶化，或因用镇静剂、抗癫痫药物;如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作或意识转为清醒，提示病情好转。通过格拉斯哥昏迷评分(GCS)可以做出客观评估，本组112例颅脑损伤病人GCS评分≤8分，其中有中间清醒期者18例。

　　2.2 肢体运动改变 偏瘫34例，肌张力增高67例，去大脑强直发作11例，锥体束征阳性者63例，癫痫发作7例，损伤后休克3例。

　　2.3 瞳孔变化 瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的指证之一，急性期15 min～30 min观察1次，并认真做好记录，以便观察比较。有瞳孔变化者102例，其中9例无法观测瞳孔变化;一侧瞳孔散大，对光反射消失32例;双侧瞳孔散大，对光反射消失5例。

　　2.4 生命体征变化 通过对血压、脉搏、呼吸、体温的观察可以有效判断病情变化。观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折的病人，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损;中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤;体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。

　　2.5 心肺功能变化 重型颅脑损伤对心脏、肺功能的影响也很明显，伤势越重心电图异常发生得越早，病死率越高，所以严密观察心电图变化，及时采取有效措施可早期保护心脏，防止心力衰竭和心律失常。

　　2.6 机体出入量观察 颅脑损伤病人多使用脱水药物，其中尿量观察可判断降低颅内压的效果，观察病情变化及有无出现并发症。护士应准确记录24 h出入量。如应用20%甘露醇250 mL后，4 h应有尿量500 mL～600 mL,若平均每小时尿量<60 mL，则说明降压效果不佳，或病人有严重脱水。应用2 h～4 h无尿排出，应考虑是否有尿潴留或合并肾衰竭。对尿量减少的病人，要及时寻找病因，及时报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证液体的输入量。

　　2.7 并发症观察 肺部感染13例，消化道出血10例，水电解质紊乱5例，肾功能不全4例，泌尿系感染6例，颅内感染1例，糖尿病4例。

　　3 护理

　　3.1 呼吸道护理 加强口鼻护理，彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液等[1]。2 h翻身、叩背1次，吸痰时动作要轻柔，头偏向一侧，痰液黏稠可雾化吸入，同时在吸入液中加入庆大霉素，温度一般在32 ℃～34 ℃，湿度45%～65%，保持呼吸道通畅，有效预防坠积性肺炎的发生。对呼吸道分泌物多而不能排出者，宜尽早进行气管切开术，并做好气管切开术后的护理,以无菌吸痰管吸出套管内的痰液，也可将沐舒坦15 mg加入生理盐水50 mL稀释后以每小时2 mL持续泵入气道，稀释痰液便于吸出。同时指导家属为病人加强营养，增加蛋白质和维生素的摄入，以增强机体抵抗力。

　　3.2 管道护理 认真做好各种引流管的护理，预防颅内及泌尿系统、肺部感染。保持引流管通畅，若切口处有较多渗出物，而引流量较少，应及时检查是否发生引流不畅。严格记录引流物的颜色、量及性质;若有异常，应及时报告医生检查处理。保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管密闭，及时处理引流液，引流装置应始终处于切口部位以下，以防引流液逆流引起感染。

　　3.3 维持脑组织灌流，避免颅内压骤升

　　3.3.1 体位 将病人床头抬高15°～30°，取仰卧位，利于颅内静脉回流和减轻脑水肿，持续或间断吸氧，改善脑缺血，降低血流量，减轻脑水肿，在使用脱水药物治疗的同时必须控制液体入量，维持出入液量平衡，注意补充电解质并调整酸碱平衡，使每日尿量>600 mL。做好病人的皮肤护理，1 h～2 h翻身1次，并按摩受压部位，保持床单清洁，预防压疮。

　　3.3.2 降低体温 重型颅脑损伤后，由于脑血管自身调节功能障碍、颅内压增高、高热、呼吸功能不全、休克等多种因素造成脑组织缺氧，导致脑损害。早期采取亚低温治疗，降低脑组织耗氧量是降低颅脑损伤病人病死率、提高生存质量的主要治疗措施[25]。在治疗过程中，凡体温高于39℃以上者，应给予物理降温或药物降温，以降低脑的耗氧量，缓解脑缺氧，减轻脑水肿。若物理降温无效、中枢性高热、原发性脑干伤、严重脑挫裂伤的病人要早期采取冬眠疗法(全身衰竭、休克、老人、幼儿、严重脑血管病病人禁用)。

　　3.4 消化道护理

　　3.4.1 一般护理 昏迷者鼻饲，给高营养易消化饮食，每次鼻饲后温开水冲鼻饲管，以免管腔堵塞。每周更换鼻饲管。对疑有神经性胃出血者密切观察并做好抢救准备。

　　3.4.2 消化道出血护理 消化道出血主要表现为柏油样便，有咖啡色胃液[6]。由于外伤使丘脑及脑干损伤，迷走神经功能障碍，胃肠道血管痉挛，黏膜缺血坏死;大剂量糖皮质激素使用破坏胃黏膜屏障保护，使胃酸失去食物中和作用而直接作用于胃黏膜时间过长，导致消化道出血。密切观察病人血压、脉搏变化，给予胃肠减压，用冰盐水750 mL加去甲肾上腺素8 mg反复冲洗后，在胃管内注入氢氧化铝凝胶，每次30 mL或用云南白药，并使用H2受体拮抗剂、雷尼替丁等，经过上述处理后，一般2 d～4 d出血可得到控制。

　　3.5 泌尿系统护理 颅脑损伤的病人常有尿潴留、尿失禁，细菌易从尿道外口侵入尿路，引起泌尿系统感染。预防措施是保持会阴部清洁，留置尿管时要严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。对于长期留置尿管的病人应每周更换导尿管1次，每天换尿袋1次，会阴护理2次。引流管和引流袋应放置在膀胱水平位置以下，防止尿液反流，发生尿路感染。

　　3.6 心理护理 颅脑损伤对病人来说是一种突如其来的身心创伤，恢复是一个漫长的过程，大多数病人和家属会感到恐惧和紧张，因此做好心理护理十分重要。

　　3 体会

　　通过对112例颅脑损伤病人护理工作的回顾总结分析，在救治颅脑损伤病人过程中护士应有预见性。由于病人伤势重、病情变化快，护士应该通过对病人病情的严密观察，做出正确的评估，预见病情的动态趋势，采取的护理措施要有针对性和准确性。颅脑损伤病人病情复杂，护士应有敏锐的观察能力，及时采取有效的护理措施;病情的发展和许多体征的出现，要求护士具备快速反应能力，为病人的急救赢得宝贵的时间;在抢救过程中，护士必须始终保持冷静的头脑，确保各项措施到位，操作准确，把握好时间。 治疗颅脑损伤的病人是一个综合过程，应确保对颅脑损伤病人的治疗过程中每个阶段的连续性和完整性，从而使各项治疗、护理措施得到全面的实施，有效预防和减少并发症，降低病死率，提高护理质量。

【参考文献】
  1] 卫素琴，冯蕊珍.重型颅脑损伤病人的呼吸道护理[J].护理研究,2008,18(4C):1077.

　　[2] 洪素风.重型颅脑损伤急性期亚低温治疗的护理[J].护理学杂志，2001，16(12)：723.

　　[3] 邓婉娣.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床护理[J].护理研究,2009,23(9C):24792480.

　　[4] 李淳，刘俊敏.亚低温在重型颅脑损伤中的应用研究[J].护理研究,2005,19(9C):18811882.

　　[5] 冀福林.亚低温在重型颅脑损伤病人护理中的应用[J].护理研究,2006,20(3C):785786.

　　[6] 张筱凤.颅脑外伤并发上消化道出血的防治[J].浙江医学，1994，16(5)：292.