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（）ХХ字第ХХ号
凭据ХХ省ХХ市户籍治理机关档案纪录（或ХХ单元公务人员档案纪录），兹证实ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生），原住ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号（或现住在ХХ国）从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日曾用名为ХХХ。
中华人平易近共和国ХХ省ХХ市（县）公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
注：
1、本证实合用于当事人已在境外。
2、如当事人无法供给行使曾用名的切其时刻，可不写“从ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日”字样。
