摘 要：《中华人民共和国侵权责任法》的施行可能缓解当前紧张的医患关系，文章通过阐述侵权责任法中有关医疗不对归责原则、举证责任以及输血相干产品责任等内容，对侵权责任法相干条款的适用提出了自己的见解，对相干条款的不同理解也做了公道的分析。
关键词：医疗侵权；归责原则；举证责任；输血产品责任
2009 年 12 月 26 日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》），该法删除了先前草案中有关医疗损害侵权诉讼举证责任倒置的规定，即第二次审议稿中的第 59 条，“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。 ”医务界广泛赞同这一立法举动，多以为此举扭转了医疗损害侵权民事诉讼举证责任倒置规定的“不公道”，但新颁行的《侵权责任法》中医疗侵权诉讼的推定不对的归责适用以及输入血液的产品责任的规定等新内容也给医务界处理医患纠纷带来了新的困惑，笔者试对《侵权责任法》中这几个问题做一个粗浅的分析。
一、关于不对责任原则与不对推定原则
《侵权责任法》在“医疗损害责任”一章中确立了不对责任原则以及有条件地适用不对推定原则。 对于这两个原则，我们有必要做一下区分。 首先，从两者的概念看，所谓不对责任原则是指被告在违反对原告所负担的某种义务并因此导致原告遭受损害时，应当对原告负担补偿责任；而不对推定则是指一旦某种事故发生，导致原告遭受损失，法律即推定导致此种事故发生的被告欠缺得当的注意，存在不对，被告假如不能提供公道的表明，即要对原告负担不对侵权责任［1］。 其次，在举证责任方面，不对责任原则的举证责任在受害人；而不对推定原则实行举证责任倒置，即把举证责任赋予加害人，加害人须证明自己无不对，假如加害人不能证明自己无不对，则推定其有不对，从而负担补偿责任。 最后，需要明确的是不对责任原则是侵权法的责任基础， 而不对推定仅是一种证据规则，是证明不对的一种方法。该法第54 条的立法初衷是医疗侵权适用不对责任原则，根据我国民法中不对责任的相干理论， 其构成要件应包罗：①诊疗行为有不对；②有损害事实的发生；③不对与损害事实之间存在因果关系。 因此， 该法第54 条应当表明患者的损害与诊疗行为之间存在因果关系时，医疗机构才负担补偿责任。目前国外关于医疗损害的立法绝大多数也都是采用不对责任，比如英国司法界以为， 医疗损害补偿必须以大夫有过失为前提， 只能客观地根据证据和可适用的法律原则来裁决， 而不能根据对遭受痛楚的患者的怜悯或需要进行裁决，提出控诉的举证责任在患者一方。原告必须圆满地向法院证明，提出的伤害、损失可能是由大夫造成或归因于大夫。这既属怜悯某些原告（患者）的可怜处境，也倾向于有潜意识地去保护医务人员［2］，同时考虑到平衡医患双方的利益，该法规定在特别情况下可以采取不对推定原则，即该法的第 58条。 我们以为医疗侵权责任立法中这样的考量是科学的，是符合公众利益的公平寻求的。医务人员是经过严格的专业培训和国家资格考试认定， 具有专门技能的专业人员， 在专业领域的注意义务上应当高于一般人，因此，其侵权责任属于特别侵权责任，而不是一般的侵权责任，可以适用不对推定原则，但考虑到医患双方的利益平衡以及医学科学的高风险性，应当有条件地适用不对推定原则。 再则，有条件地适用不对推定实行举证责任倒置，有利于平衡举证本领。 在目前的医疗侵权诉讼中，虽然医患双方在法律地位上是平等的，但医患双方信息不对称、患者举证难是一个不可回避的实际问题，这个实际问题直接导致了医患纠纷依法处理的比例不高，也增加了医疗机构在处理医患纠纷时的难度，事实也是医疗机构具有较强的专业技能性，直接掌握相干的证据材料，具有较强的举证本领。
二、关于举证责任
（一）一般情况下由原告自己举证证明
《侵权责任法》第 54 条是关于医疗侵权责任的一个总体规定，采取不对责任原则。 一般情况下在医疗侵权诉讼中，因果关系要件的证明实行举证责任的一般规则，即“谁主张谁举证”，受害者一方在主张诊疗行为与自己的损害后果之间具有因果关系，应当负担举证责任，提供充分的证据证明因果关系要件成立［3］。 这和《中华人民共和国民法通则》的相干规定精神是一致的。
（二）特别情况下实行有条件的举证责任倒置
司法实践中医疗机构在医疗侵权诉讼中负担举证责任倒置是源于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，其第 4 条规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗不对负担举证责任。根据这一规定，医疗侵权责任实行因果关系推定和不对推定，实行举证责任倒置。 在《侵权责任法》草案的订定过程中，全国人大考虑到患者举证困难，又增加第 58 条和第 59 条（第二次审议稿）作为补充，实行有条件的举证责任倒置。 但有人以为由于此第59 条给法院的自由裁量权太大，规定过于含糊和宽泛，所以在使用过程中，完全有可能导致全面的举证责任倒置。一些医务人员和卫生法律工作者也以为，此第 59 条的规定很可能把第 53 条的大原则虚化，建议予以取消。全国人大法律委员会对此的表明为：该条中提出的因果关系证明规则可以由民事诉讼法的证据制度解决，本法可以代写论文不做规定，因此，全国人大常委会在三审侵权责任法草案时，删去了此第 59条的内容。 但是删除草案第 59 条也遭到了部分人的质疑，一旦侵权责任法得以通过，困扰医疗机构多年的医疗事故举证责任倒置规定是否就将成为过去式？ 假如取消了针对医疗事故的举证责任倒置，广大患者的权益平衡又该怎样维护？ 笔者试对此质疑做一分析。
首先有人提出， 是否在医疗侵权诉讼中就不再实行举证责任倒置？ 民事诉讼法中没有与医疗责任举证倒置相干的具体规定， 而是由最高人民法院在司法表明中做出了规定， 侵权责任法实施后不会与之产生明显的冲突， 是基于前者是程序法的有权表明，后者是关于侵权责任的实体法规定，两者不是规定的同一性质的内容， 假如最高人民法院不修正该司法表明， 那么在医疗侵权的诉讼过程中法院虽然会继续实行举证责任倒置。基于此，假如医疗机构希望《侵权责任法》实施后在医疗行为侵权民事诉讼中不再使用举证责任倒置， 只能期待最高人民法院出台新的或修订相干的司法表明， 明确在医疗侵权诉讼中不实行或只实行有条件的举证责任倒置。 这样一方面可以妥善解决所谓民事诉讼法律制度与侵权责任法在举证责任上的衔接问题， 另一方面也在一定程度上满足了目前患者的利益诉求。
有人质疑，《侵权责任法》 取消举证责任倒置是否意味着医方就不消举证了？一般意义上，假如程序法未设定举证责任倒置的条款， 那么患者在提起诉讼时，就不但要证明医院的诊疗行为存在不对，证明医院的诊疗行为对其造成了伤害， 同时还要证明医院的诊疗行为与其造成伤害之间存在因果关系，假如不能证明，则可以申请进行司法判断，然后法官再根据判断结果判断医方是否存有不对， 假如判断医疗机构有错，医方可以提供证据以证明自己无错。但《侵权责任法》取消举证责任倒置并不代表医方就不再举证， 也并不意味着极大地增加了患者的举证负担。 目前我国医疗行为中高技能性和信息不公开性的实际客观存在，作为患者的原告，轻松获取到具有较高证明力证据的可能性甚微， 假如取消举证责任倒置，患者险些注定要败诉。而医方在医疗过程中保有病情诊断、手术记载等全部的医疗行为证据，具有较强的举证本领。因此，在医疗侵权诉讼中应当实行有条件举证责任倒置， 这样既有利于法院查清医疗侵权事实，维护医患双方的合法权益，又能平衡医患双方的举证责任。 有条件举证责任倒置与完全举证责任倒置不同，完全举证责任倒置是无条件的，原告不负担举证责任； 而实行有条件的举证责任倒置时原告要负担部分证明责任， 即原告只要证明自己在医疗机构就医期间受到损害，而且医疗机构的诊疗行为与损害后果之间具有相称程度的因果关系的可能性，就可以向法院提起诉讼，而不必证明医疗机构的诊疗行为与损害后果之间因果关系的高度盖然性［3］。 实际上，此前我国医疗行为侵权民事诉讼中一直适用有条件的举证责任倒置，《侵权责任法》实施后这一状况并未实质改变，反而在责任确立上增加了推定不对责任，因此《侵权责任法》实施后，患者的权益保护得到了进一步的加强，而医疗机构则面对着更为严格的法律约束。
三、关于输血的产品责任
血液作为一种维持人体生命的特别物质，在救治患者生命的医疗活动中发挥着药物不可替换的极为重要的作用。 现阶段，人造血液由于成本高、价格昂贵以及自身存在无法输送养分、无法凝固血液等缺点，在现代临床医学中还不能广泛应用，因此医疗临床用血主要来自公民的无偿献血［4］。 无偿献血作为公民的爱心体现，是一个国家的公民发扬人道主义精神、履行社会义务的重要体现［5］。 一些学者鉴于医疗临床用血以及血液本身的特别性，并不把临床医疗中的用血作为一种法律意义上的产品来看待，这一见解符合人们在伦理上、法律上的传统认识，因而具有一定的公道性，但当出现不合格的医疗临床用血造成患者感染等损害情形时，若采信医疗临床用血非法定产品的见解，便会出现患者维权无法可依的尴尬局面。 为落实最大限度地保护患者的合法权益的立法宗旨， 明确医疗行为侵权的法律责任，《侵权责任法》第 59 条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，大概输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者大概血液提供机构请求补偿，也可以向医疗机构请求补偿。 ”这一规定实际上人为赋予了医疗临床用血与药品、消毒药剂等医药产品等同的法律属性，即将医疗临床用血也认定为法律意义上的产品。 《中华人民共和国产品格量法》（以下简称 《产品格量法 》）第 2 条规定 ：“本法所称产品是指经过加工、制作，用于销售的产品”，而医疗临床用血作为医方提供给患方的有偿资源，在输入患者体内之前也经过了采集、检测、包装、贮存、运输等“加工、制作”环节，因此《侵权责任法》中医疗临床用血的不对责任一定意义上符合了《产品格量法》中产品法律责任的规定。 在司法实践中，当出现不合格的医疗临床用血造成患者感染等损害情形时患方就可以适用《侵权责任法》以及《产品格量法》来追究不对方的法律责任，从而解决了患者在该领域维权传统上无法可依的问题，一定程度上改正了医患关系中医患双方不平衡的法律地位，促进医患关系的和谐稳定。 部分学者质疑，好像即使出现医疗临床用血造成患者损害的情形，相干各方也不应该负担相应的缺陷产品的法律责任。 《产品格量法》 第 41 条规定：“生产者能够证明产品在投入流通时的科学技能水平尚不能发现产品缺陷存在时，即使缺陷产品造成患者人身、缺陷产品以外的其他财产损害的，生产者不负担补偿责任。 ”由此可见， 这里的产品责任依然是不对责任，《侵权责任法》 第 59 条中包罗的当科学技能不能发现医疗临床用血的缺陷时，即使患者遭受损害，医疗机构也无须负担补偿责任的立法含意，在出现医疗临床用血造成患者损害的情形时，医疗机构依法正常应对患方的诉求并不具有过高的法律风险，最终临床用血缺陷的法律责任即可依具体的法律事实具体分析并呈现相对公平的法律后果。
公理和自由是法律所寻求的两大价值目标。 医疗侵权证明责任的分配， 究竟是应从重视患者得到补偿这一公理价值出发， 还是应从保护医方正当医疗行为这一自由价值理念出发， 不同的价值取向将导致大相径庭的态度和结论［6］。 从公理的角度来看，法律制度设计的目标在于公平保障利益双方的合法权益，而法律制度要能实现这样的目标，需要建立在利益双方力量相对对等的基础之上。 相对医疗机构而言，患者处于弱势地位。 对于弱者，法律就要对其充分保护，因此，法律制度设计就应当向弱势一方得当倾斜， 使弱势一方能在力量相对对等的基础上平等参与博弈。 只有这样才有可能公平保障利益双方的合法权益，才华在更大程度上实现公理。但是在寻求公理这一法律价值时也不能忽视自由， 要处理好公理与自由的关系。 对患者权利的过分保护就是对医疗机构诊疗行为自由不当的限定。 就医疗侵权举证责任的制度设计而言， 假如对医疗机构实行完全的举证责任倒置则使医疗机构负担较重的举证责任，这将有可能致使医疗机构采取防御性医疗措施，增加管理成本，不利于医学科学和医疗事业的发展。因此，在医疗侵权举证责任制度设计时，应当找到自由与公理的平衡点以最大限度地保护医患双方的合法权益。笔者以为，这个平衡点即为上文所述的实行有条件的举证责任倒置，而在归责原则方面，不对原则以及推定不对原则的适用也使得《侵权责任法》在实现维护被侵权者合法权益、 平衡医患关系并使之趋于公平等方面着力颇多， 其成效怎样， 尚待该法2010 年 7 月 1 日施行后予以查验。 至于医疗用血的产品责任简直立， 更是在全面规范医疗损害责任方面迈进了一大步， 填补了既往在这一方面的立法空缺。 笔者相信，随着《侵权责任法》的实施，我国医疗机构的服务水准将有一个质的飞跃， 公平的医患关系也将更趋和谐、稳定。
参考文献
［1］ 张民安，梅 伟。 侵权法［M］。 3 版。 广东：中山大学出版社，2008：47－50
［2］ 万 雪。 浅谈 《侵权责任法 （草案 ）》中医疗举证责任倒置变化［J］。 法制与社会，2009，11（中）：94
［3］ 杨立新 . 医疗损害责任研究 ［M］。 北京 ： 法律出版社 ，2009：90－91
［4］ 田 侃 ，陈 瑶。 医药卫生法 ［M］。 北京 ：科学出版社 ，2005：143
［5］ 王陇德 ，张春生。 中华人民共和国献血法释义 ［M］。 北京：法律出版社，1998：9
［6］ 王国征。 医疗侵权证明责任的价值取向 ———兼评我国《侵权责任法（草案）》（第二次审议稿）第 58 条［J］。政法论丛，2009，10（5）：76
