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【摘要】  总结16例鼻内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除的手术配合及护理，提出术前加强心理护理，术中严格无菌操作及熟练的手术配合，是确保手术成功、减少并发症、控制感染的必要手段。

【关键词】  垂体腺瘤 鼻内镜 经鼻蝶窦入路 手术中护理

     垂体腺瘤是神经外科的常见肿瘤，手术进路主要为经额入路和经鼻入路。随着近年来手术器械的发展及影像诊断和导航技术的进步，在鼻内镜下经蝶窦入路垂体腺瘤切除术因具有创伤小、并发症少、肿瘤切除彻底、患者恢复快等优点，而成为一种新的手术方式。我院2003年9月至2005年9月对16例垂体腺瘤患者在鼻内镜下经蝶窦行肿瘤切除术，手术效果良好，现将手术配合报告如下。

    1  临床资料

16例中，男9例、女7例，年龄22~65岁，平均39?2岁。其中泌乳素腺瘤9例(血泌乳素水平均高于正常，其中3例>200 μg/L)，生长激素腺瘤5例(血生长激素水平均高于正常，其中1例＞100 μg/L)， 无功能腺瘤2例。均行气管内插管全身麻醉，手术时间40~80 min，平均50?2 min。术中无输血，手术出血量100~150 ml。术后临床症状明显改善，影像学证实12例为全切，4例为亚全切除。

    2  手术配合

    2.1  术前准备

    2.1.1  术前访视：鼻内镜下经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术属近年来新开展的手术，患者由于缺乏对手术及麻醉知识的了解，存在忧虑与恐惧心理。术前访视时对患者进行针对性的心理指导，向患者讲明该手术的优越性，向其交待因手术可能带来的不适，如轻度头痛、双鼻腔由于填塞纱条而引起的阻塞感等，让患者知道这是正常情况，放松情绪有利于改善症状。此外向患者介绍手术室环境、麻醉方式及需要患者配合的方面，如手术结束时，麻醉师会呼叫患者睁眼、握手来判断患者肌张力、神志、自主呼吸的恢复情况。只有让患者事先了解，才能促其更好地与麻醉师配合，及早解除全麻插管的痛苦。

    2.1.2  物品准备：①体位用物准备。备宽15 cm、长45 cm、高5 cm肩枕1个，弯弧形沙袋2个。②器械准备。监视器，摄像显示系统，美国Stryker直径4 mm，视角0°、30°、70°硬性鼻内镜及冷光源，内镜冲水系统及管道，双极电凝头，各种型号微型吸引头等设备。内镜器械、各种连线及冲水管道术前30 min用美国强生公司生产的等离子消毒柜消毒备用。德国Leica公司生产的手术高倍显微镜用一次性无菌显微镜罩套好备用，常规经鼻蝶窦肿瘤切除器械采用高压蒸气灭菌。③其它。无菌保温杯内盛60~80℃无菌蒸馏水，供术中预热镜头用，以减少镜头上的雾气。

    2.2  术中配合

    2.2.1  巡回护士配合：①患者平卧于手术台上，用BD 18~20号静脉留置针进行静脉穿刺，外接三通长管，并用3 M留置针敷贴牢靠固定。配合麻醉医师进行全麻插管后，于患者肩部置一软枕，使头部后仰15°~30°，并向右侧旋转30°。头部以2个弯弧形沙袋固定。②患者眼内涂红霉素眼膏以保护角膜和结膜，并协助眼睑闭合，双眼外敷盖棉球，并用3 M留置针敷贴将双眼密封，以防止消毒时消毒液流入眼内。③面部皮肤用0.5%活力碘消毒，鼻黏膜用0?5%活力碘纱条填塞。铺无菌巾仅暴露前鼻棘及双侧鼻孔。无菌区用3 L眼科手术薄膜覆盖。④连接好各种连线，并调试其功能。术中密切观察血压及失血量，由于手术出血量较少，16例手术无1例输血。⑤手术完毕前，备好止血纱布、生物蛋白海绵、凡士林纱条、碘仿纱条用于鼻腔内填塞。手术完毕，将术中取出的标本及时送检。

    2.2.2  器械护士配合：①术前检查手术物品是否齐全，如有遗漏及时补充。②协助常规消毒铺巾，术者将鼻腔内0?5%活力碘纱条取出后，递0°内镜给术者，在内镜引导下，协助将肾上腺素盐水浸泡过的纱条(一般取1%肾上腺素15 gtt加入0?9%氯化钠注射液40 ml中，高血压病患者减至5 gtt)沿总鼻道填塞至蝶筛隐窝，以收缩中鼻甲、总鼻道及蝶筛隐窝黏膜的血管。③准备鼻中隔撑开器给术者撑开鼻中隔两侧黏膜，暴露蝶窦前壁，递鼻窦钳及上颌窦咬骨钳沿蝶窦开口开放蝶窦，使其前壁形成大小约2 cm×2 cm骨窗，用上颌窦咬骨钳咬除蝶窦骨隔，进入蝶窦，在X线辅助定位下切除鞍底骨质，形成直径1?0~1?5 cm骨窗。④递双极电凝灼闭鞍底硬脑膜上的血管后，用纤细尖刀“+”字形切开，此时准备好吸引器、取瘤钳、剥离子及筛窦刮等切除肿瘤。切除大部分肿瘤后，递30°及70°鼻内镜插入肿瘤囊腔，用来观察残余肿瘤和方向。通过麻醉医师正压通气升高胸内压的方法增加颅内压，迫使鞍上残余肿瘤下降至鞍内，用筛窦刮多方向操作，进一步切除鞍内、鞍上残余肿瘤［1］，并用双极电凝止血，待肿瘤切除完毕，备95%乙醇小棉球烧灼术腔周围防止肿瘤复发。⑤协助术者取颞嵴筋膜及肌肉填塞修复脑膜后，用涂有耳胶的胶原蛋白海绵、止血纱布、碘仿纱条、凡士林纱条依次填压止血。凡士林纱布术后2 d取出，碘仿纱条术后3~5 d拔出。

    2.3  术后物品处理一般用物按常规处理，鼻内镜头用软布于流水下清洗。镜头用擦镜纸上油保养。光导纤维、转换器连接线切忌打折、扭曲盘绕，绕圈直径不小于30 cm。清洗擦拭过程动作轻柔，切忌粗暴重摔。

    3  讨论近年来随着鼻内镜技术的不断成熟，为实现微创技术切除垂体腺瘤创造了有利条件。该手术入路的内镜解剖学研究可清晰显示鞍旁的海绵窦、颈内动脉、视神经、视交叉、垂体柄等重要解剖结构。临床应用显示，内镜经鼻蝶窦手术入路适合切除鞍旁、鞍上扩展的肿瘤［2］。本组患者通过内镜清晰地显示手术视野及以往显微手术的视野盲区，对于彻底切除肿瘤及术中检查肿瘤有无残留有重要作用。并且有暴露组织少，对脑组织牵引相对较轻，并发症少，手术时间短，住院时间短，减轻患者经济负担等优点。由于镜下手术操作与直视手术操作不仅有深浅粗细的差别，更有视觉、定向及运动协调上的差别，所以在手术配合过程中，器械护士在熟悉各种手术用物的名称及用途的同时还要密切观看显示屏才能默契传递手术器械，达到平面视觉的适应和协调统一［3］。

【参考文献】
  [1] 沈志森,姜智南,赵侃,等.鼻内镜下鼻蝶入路垂体腺瘤显微切除术19例[J].临床耳鼻喉科杂志,2005,19(8):349?350.

[2] 刘海生,张庆丰,杨占泉,等.鼻内镜扩大经鼻蝶窦入路切除巨大垂体腺瘤13例[J].临床耳鼻喉科杂志,2005,19(2):57?59.

[3] 黄志强.现代腹腔镜外科学[M].北京：人民军医出版社,1994:57.