【关键词】  脊髓性结核炎;截瘫;褥疮;封闭式负压引流;护理

结核性脊髓炎(tuberculous myelitis)是由身体其他部位(如肺、肾、骨等)的结核杆菌经血液循环，或脊柱结核直接浸润而形成的脊髓损害，多同时累及脊膜，故也称之为结核性脊膜脊髓炎[1]。结核性脊髓炎致高位截瘫是损伤脊髓最严重的并发症之一，病死率高、恢复率低、并发症多。患者不同程度地丧失了全部或部分生活自理能力，长期卧病在床，导致皮肤破损、感染的机会大大增加，引起褥疮的高发，严重者甚至危及生命。及时识别引起并发症的危险因素，采取预防措施，既能达到有效的治疗,又能避免医疗资源的浪费，减轻患者的痛苦。2009年4月15日至2009年8月5日广东省第二人民医院神经内科成功护理了1例17岁少女脊髓性结核炎导致高位截瘫合并双侧臀部及骶尾部罕见的巨大IV期重度褥疮患者，现将护理方法及体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例介绍 患者女，17岁，因脊髓性结核炎导致胸十二平面以下截瘫2年余，于2009年4月15日入院，入院时体温37.6 ℃，脉搏76次/min，血压100/60 mm Hg，患者神志清楚，重度营养不良，大小便失禁，低蛋白血症，血浆白蛋白28.4 g/L，血红蛋白7.6 g/L，左侧大转子褥疮外径10 cm×6 cm、内径15 cm×10 cm，右坐骨褥疮外径10 cm×6 cm、内径15 cm×10 cm，骶尾部褥疮11 cm×9 cm×2 cm，均深见骨并伴有坏死骨屑，窦道深入肌层达5 cm，伤口恶臭，流脓。经我科112天连续采用封闭式持续低负压引流术、卧波浪床和抗感染、抗结核、营养支持等对症支持治疗后，现患者褥疮已治愈，可坐轮椅，在家人搀扶下站立。

　　1.2 材料 封闭式负压引流装置由医用海绵(无毒、吸水性好、抗张力强)、多孔引流管(硬质塑料管)、黏贴膜(不透气、密封性好)、可调式中心负压器，VC瓶组成。

　　1.3 方法 (1)清创：尽可能清除坏死组织，清洗脓血液，让创面相对清洁、暴露;(2)覆盖填充创面：由于创面大且有窦道，先用缠蛇法将多孔引流管缠绕后盘绕、填充于创口内，注意不留缝隙、死腔，表面予覆盖创面大小医用海绵，伤口边缘引流管下予垫海棉垫保护创口边缘;(3)封闭：清洁、擦干创面周围皮肤，在医用海绵外覆盖医用黏贴膜;(4)连接负压吸引：将引流管用“Y”形连接头连接，然后接中心负压吸引，调节负压110～140 mm H2O，24 h持续吸引;(5)创面予减张缝合：坐骨创口肉芽组织完全覆盖坐骨后予减张缝合，促进伤口愈合。

　　2 护理

　　2.1 基础护理 保持室内温度18 ℃～22 ℃，湿度50 %～70 %，定时通风换气每天紫外线照射一次。保持床单位平整清洁干燥，及时更换汗湿污染的床单被服。保持口腔清洁，每日早晚协助患者刷牙和餐后漱口。为了使患者能够逐步完成自理活动，住院期间基本生活需要得到满足，我们采用了相应的护理措施：为患者创造良好的休养环境，保证患者充足的睡眠，并把患者常用的物品放在容易拿到的地方;协助梳洗、更衣，每天1次床上擦浴;提供便器，协助做好便后清洁、卫生工作。

　　2.2 负压引流的护理及观察 保持有效负压是负压封闭引流治疗成败的关键，持续低负压是负压封闭引流的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果，一般把负压维持在110～140 mm H2O，提供一个高效的引流效果。患者采取俯卧位，达到减压的同时也免于负压引流受压和影响引流效果;予伤口换药时，在备齐用物及缠好引流管后，方可进行换药，以减少伤口非负压引流状态而造成的水肿;每次更换负压瓶里的引流液时，须用双血管钳左右交叉夹住伤口引流管后接负压瓶，调好中心负压后再松止血钳，防止漏气。引流管与创缘皮肤之间应用纱布进行有效衬垫，防止出现皮肤压伤。引流液较多，创面较大时每日更换辅料，待创面缩小引流液减少后，可酌情延长更换辅料时间，直至创面清洁。如瘪陷的Vacuseal恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理[2]。当负压失效时应立即查找原因，必要时重新置入引流装置。如有小血块堵塞管道时可用0.9 %生理盐水10～20 ml冲洗管道，防止管道扭曲，保持引流管通畅。负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。注意观察并记录引流液的量、性质，创面肉芽组织的生长情况。

　　2.3 会阴部护理 由于患者服用抗结核药物治疗，抵抗力低，会阴部分泌物多，尿液混浊，给予膀胱冲洗及会阴抹洗;鼓励患者多饮水，保持每日液体摄入量2 500 ml以上，保证的足够的尿量冲洗尿道，减少经尿道逆行感染的风险。

$fenye$　2.4 饮食护理 患者重度营养不良，低蛋白血症，低钾血症，主要与家属缺乏正确饮食护理知识有关，指导饮食，制定食谱，创造轻松的进食环境，积极鼓励患者进食，以优质高蛋白、高热量、高维生素饮食为主(例如：牛奶、鸡蛋、鸡肉、鱼类、豆类及蔬菜等等)。每日经静脉补给氨基酸及脂肪乳注射液，定期复查电解质纠正电解质紊乱。

　　2.5 心理护理 由于患者年龄小，家庭负担重，生活不能自理及身体巨大褥疮导致无法接受，出现情绪低落、抑郁、悲观绝望等精神症状。科室医护人员耐心细致地与患者交流，了解患者的感受，及时满足患者的合理需求。操作时应有高度的责任心精湛的护理技术,尽量减少患者的痛苦。介绍治疗成功的案例，增强患者治疗疾病的信心。及时与家属沟通，指导正确的皮肤护理与肢体功能锻炼的方法，共同配合，在护理的过程中渗透着家属的感情，这种感情对患者是极大的鼓励和安慰[3]。

　　2.6 康复前移锻炼 使用多功能波浪床，一张一弛，改变局部持续受压，解除或不同程度缓解压力性溃疡四大病因：持续性压力，摩擦力，剪切力，潮湿。促进胃肠道功能，防止肺部感染，防止血栓形成和肢体水肿。该患者使用波浪床，让患者腹卧位，将三处大的褥疮“腾”了出来。患者卧床期间鼓励患者采取缓慢的重复性活动，保持肌肉张力(例如：协助坐多浪床、双上肢俯卧撑);练习跪爬，当患者恢复一定的肢体功能，之后患者又开始跪、坐。从而达到在伤口治疗的同时进行康复前移的锻炼。

　　3 讨论

　　康复前移的观念始终是我们治疗多例严重褥疮的基本观念，众所周知严重褥疮是由于长期卧床而导致，而长期卧床必然是各种疾病所导致，表现是严重褥疮而根源是长期卧床的疾病。当患者长期卧床后，压力性溃疡仅仅是并发症之一，如果等到褥疮治好了，才进行康复功能锻炼。此时，关节硬化，肌肉萎缩，将给功能锻炼造成极大的困难。在以往的长期患者形成严重褥疮的过程中，我们始终认为当患者可以坐起来不会发生生命危险时就要积极的让患者逐渐的坐起来，打断制成褥疮的恶性循环，使患者向康复进展。另外，当康复锻炼取得一步步成功时，患者的营养状况，肌肉状况都形成了良性循环，这一点对于褥疮的治愈是非常有利的。俗话说肥沃的土地才能长出健壮的庄稼。褥疮的治疗也是这个道理。

　　波浪床在整个治疗过程中起到了重要的作用，此例患者三处四期褥疮，平卧位和侧卧位都不利于褥疮的治疗。采取俯卧位后，波浪床的预防功能得到了明显的体现，24 h不停地变换受压部位。胸前部位不但没有受压，更不会发生褥疮，而且增加了肺活量，增加了深部组织的按摩作用。当患者的感染得以控制，创面开始有肉芽生长时，我们立即按计划让患者做俯卧位锻炼，当患者双上肢肌肉增强后，我们又让患者进行跪爬式的锻炼，增加了患者的运动，增加了食欲，促进创面的愈合。

　　对封闭式负压引流技术在治疗难愈性创面方面确实有其特殊的疗效。这在我们过去的应用中，反复得到了证实。在应用这一方法的过程中，通过实践，我科的褥疮治疗小组取得了丰富的经验，对于不同时期不同形状的褥疮结合封闭式负压引流技术，同时并用其他伤口处理材料取得了较丰富的经验。

　　严重褥疮的治疗实际上是一个系统工程，必须做到有计划，有方法。并在实践过程中不断的修正方法，我们褥疮治疗小组每周进行一次病例讨论，分析病情，改进方法，把褥疮的局部治疗和全身治疗结合起来，使治疗得以有效进行。

【参考文献】
  　1 刘鸣，谢鹏.神经内科学.北京：人民卫生出版社，2008.

　　2 李惠珍，钟小晶，王一征，等.负压封闭引流治疗严重软组织损伤的疗效观察与护理.南方护理学报，2003，10(3)：17-18.

　　3 赵继军.疼痛护理学.北京：人民军医出版社，2002，20-30.