【关键词】  血液净化 危重患者 观察 护理

　　血液净化技术(CRRT)的应用已越来越广泛，而且，在危重患者的抢救和治疗方面起到了重要的作用。它不只应用于肾功能衰竭患者，还应用在充血性心力衰竭、爆发性肝功能衰竭、中毒、重症胰腺炎，系统性炎症反应综合征等。CRRT操作技术是一种体外循环的方法，它是通过弥散和(或)对流，进行容质交换和水分清除的血液净化治疗方法的统称，CRRT的方法有多种，而我们最常用的是连续性静脉血液滤过(CVVH)。由于CRRT是一种体外循环操作，这对我们护理人员提出了更高的技术要求和高度的责任心，通过CRRT技术的应用，总结2007年至2008年上半年本科42例危重患者在应用CRRT技术治疗中的观察和护理，得知要使CRRT在危重患者中顺利完成，首先必须要做好以下一些工作：(1)必须固定好患者的CRRT管道;(2)评估患者神智、合作的程度;(3)评估患者血压和心率情况;(4)了解患者的凝血功能;(5)治疗过程中随时进行电解质的监测，同时要准确记录输入量和排出量，维持水和电解质平衡，做好以上工作，并根据具体情况采取相应措施，这样，每次进行CRRT操作治疗时都能顺利完成，使危重患者能得到及时有效的治疗，提高了危重患者的抢救成功率，促进危重患者的康复。现通过以下几个方面来进行讨论。

　　1 置管部位的选择和固定

　　一般选择中心大血管，以锁骨下静脉为穿刺首选，此处血流较大，管道固定较容易，不易扭转，不容易受体位变动而影响血流速度，而颈内和股静脉血管血流情况相对较易受体位改变而受到影响，尤其是一些躁动不配合患者，而且穿刺部位较易受到污染，尤其是股静脉的穿刺点，由于靠近会阴部位，较易受到粪便的污染，而引起穿刺点感染。CRRT管道的护理，放置CRRT管处要求每天换药，以75%酒精消毒后，再用无菌纱块覆盖，保持干燥，敷料污染要及时更换。CRRT管末端用无菌肝素帽封闭，外包无菌纱块，再以胶布贴身固定，防止脱落。

　　2 对患者进行神智方面的评估和护理

　　(1)神志清醒，能合作者，与患者做好沟通，消除恐惧感，使患者愿意接受和配合治疗。(2)神志不清，不能合作者，但患者没有烦躁不安，被动体位，这种患者，可以根据治疗需要和病情状态摆放好体位，以利于CRRT操作的进行。(3)烦躁不安，不能合作者，给以适当约束，效果不佳时，应与医生做好沟通，给以恰当的药物镇静，因患者出现烦躁不安时，会影响血流情况，使CRRT操作不能顺利进行，甚至会造成一些危险情况出现。因此行CRRT治疗时，要让患者的体位状态处以不影响CRRT技术的操作。但是，要注意保护好患者皮肤和肢体不受损害，并注意保暖。

　　3 对患者血压和心率的评估及观察和护理

　　血压和心率是否平稳，直接影响CRRT操作的进行，所以，要观察和了解患者这了两方面情况。

　　3.1 血压的观察和护理 在ICU的患者中，因为病情相对不稳定，所以，都是给予持续的心电监护，可以根据监护情况来观察患者的情况，若血压低于90/60 mm Hg，应根据患者低血压的原因，给予补充适当的液体或按医嘱应用血管活性药物来调整血压，使血压升至90/60 mm Hg以上，同时，在进行CRRT治疗过程中，随时观察血压情况，在血压未平稳地达到理想值时，可以将CRRT治疗的血流量减少，及减少超滤或暂时不超滤，在以上42例患者中7例患者出现过上述情况，根据患者病情经过了以上一些调整，使整个治疗过程都能顺利地完成。而有1例充血性心力衰竭患者，在应用肾上腺素持续泵入维持患者血压，小心地进行CRRT治疗，适当地调整好超滤量，密切观察患者整体情况，通过精心的治疗，患者病情得到了明显的改善，并且很快平稳地转科到普通病房进行康复治疗。

　　3.2 心率的观察和护理 在开始进行CRRT治疗时，要先观察和记录上机前患者的血压和心率的情况，CRRT治疗开始时，应将血流量调至30～50 ml/min，在心率血压平稳后，逐渐加大血流量达180～200 ml/min，如果患者在CRRT治疗的过程中突然出现心率快，应该先将血流量减少，超滤量减少，观察是否因为短时间内抽出过多血液至体外，或者超滤过快，而导致体内液体量不足所致，如果是以上两种情况，经过处理和适当加快液体输入速度，可以使上述情况得到改善，继续进行CRRT治疗。以上情况在CRRT治疗开始和结束时，如果没有调整和加强注意，较容易出现。如果其他原因所致，经给予对症处理，一般情况能得到改善，但如果情况恶化，患者生命受到威胁，应暂停CRRT治疗，并做好体内回血处理，体内回血速度应缓慢进行，流量应该在30～50 ml/min，防止突然大量液体回体而引起患者体内血流动力学改变，而对患者生命安全造成影响。

　　4 患者凝血功能的情况了解

　　患者凝血功能是否正常，直接影响CRRT治疗的方案，应用肝素化还是无肝素化，因此，进行CRRT操作前，必须先给患者行凝血功能检测，这对患者在治疗时是否使用肝素化治疗，起到指导作用，可以防止治疗过程因肝素量不足出现凝血，形成血块而出现堵管现象，严重时血块进入体内引起重要器官栓塞，而导致严重并发症，然而过度的肝素化，又有可能导致患者凝血功能延长，致使某些器官出血或出现穿刺部位或有伤口部位难以停止的渗血。这些情况必须要做好防范。

　　5 注意电解质和酸碱平衡情况

　　维持体内正常水电解质和酸碱平衡，是CRRT治疗的一个重要目标，在进行治疗完成第一袋置换液时，常规进行血液生化和血气分析的检查，根据检验结果来调整置换液的配方，治疗过程血液生化和血气分析是否需要多次检查，应根据上次检查结果做相应调整，一般在8～10袋置换液的整个治疗过程，需要做2～3次左右的检查，而且通常在进行最后一袋置换液治疗前做一次血液生化和血气分析检查，以便更好地了解患者体内水电解质和酸碱平衡情况，以指导后续治疗的需要。

　　6 正确记录出入水量

　　根据患者情况，按医嘱调整好每小时置换液量和超滤量情况，动态观察患者整体情况，随时调整出入水量，在患者情况稳定状态下，应该满足治疗的需要。

　　7 小结

　　危重患者在进行CRRT治疗时，做好以上每一项工作，便能较好地完成危重患者进行CRRT的治疗，使CRRT技术能更好地为危重患者的抢救治疗发挥重要作用，提高危重患者抢救的成功率。

【参考文献】
  　　1 汪洋.危重症监护病房(ICU)监测与护理使用全书.吉林科学技术出版社，2004，6.

　　2 蒋冬梅.ICU护士必读.长沙：湖南科学技术出版社，2004，10.