对所有病案进行分析,可以看出:病人出现疾病的某一个症状时,在病案中应当至少两个地方以上出现关于这一症状的记录。比如,当病人症状出现时,医务人员应当在病历中描述、分析、记录,并予以处理,接下来有医嘱记录、护理执行医嘱的情况记录、治疗记录、领取相关物品的记录等等。这些记录,内容无疑应当是相互一致的,这就是“复式病历记录法”,。下面举一实例说明:一个病人出现发热39度,这时体温单有记录,并以曲线表示体温的变化,医生对发热进行分析,同时可以开出化验单、X-光片等辅助检查、予以抗生素、退烧药等治疗,这些除记录在病程记录以外,还写到医嘱本上,护理人员将以此为据执行,并将执行情况予以记录。这样,在处理发热这一过程中,就可能有这样一些内容出现在病案里:体温单、病程记录、查房讨论、各级医师意见、医嘱、护理记录、领药单、化验单、X光片等,这些内容紧密相连,形成一个动态的逻辑链条,哪个环节出了问题,链条就有可能中断,也就处理不好疾病。在分析病案时,就可以通过对这一规律的认识,围绕争议的病症,通过相关医疗文件的相互验证,对待证事实予以证明。因此,病案组成部分之间的相互验证性更加增强了病案的证明力,这一特性是病案所具有的显著特征。
医生从病人的病情的不同角度出发,对疾病诊疗过程的不同记录成为病案的各个组成部分。它们均具有证据能力和证明力,既可以单独成为证据,证明医疗纠纷的待证事实,也可以相互验证,以几个文件联合或病案的整体进行证明。按主观性在文件中所占的比重,可以将病案组成部分做如下分类。第一类是主观性与客观性结合而成的文件,是由医生通过对病情的客观情况的观察、分析,经过医生本人的主观认识的加工而描述记录下来,这一类占据了病历组成文件的大部分,如入院病历与入院记录;诊断分析与诊疗计划;病程记录、麻醉记录单、手术记录单、手术后记录单、特殊病情及特殊治疗记录单、会诊记录单、影像学检查报告单(如 X 线、CT、超声、核医学、MRI、DSA 等)、病理检查报告单、其他特殊检查报告单(如心电图、脑电图、肌电图、内镜、肺功能等)、外院病情介绍等。分析这些医疗文件,要注意如下主观性事项:医务人员的资历、水平;疾病的种类、阶段、是否典型;现代医学对它的认识程度;病人的配合情况等。
这些因素,往往会影响医生对病情描述的客观程度。有一些文件如影象学报告单、特殊检查报告单、病理检查报告单等相对客观性较强。而另一些文件相对主观一些,如入院病历与入院记录;诊断分析与诊疗计划;病程记录、麻醉记录单、手术记录单、手术后记录单、会诊记录单等。第二类是纯粹客观的记录,是由机器显示、记录的结果或基本上不需要由人来运用抽象思维产生的,如体温单、医嘱记录单、检验记录单、检验报告单、特别护理记录单等。这些文件客观性、关联性强,受干扰的因素较小,可以用来证明案件事实,也可以验证其他文件,如通过化验单的前后数次化验结果的比较,可以说明病人病情的发展趋势,也可以对关于相关诊断治疗的措施是否得当予以验证。总之,病案具有强证明力,病案的组成部分单独也具有强证明力,但运用病案作为证据时,一定不要孤立地看待各个文件,要运用医学思维分析其内在联系,同时要运用证据学手段找出其与法律上的联系。
在医疗纠纷引起的诉讼中,病案中的信息是主要且关键的证据。组成病案的各个医疗护理文件、单据、证明等也具有证据能力和强证明力。分析病案及其组成部分在证据学上的分类,对充分、有效地运用病案的证据价值具有重要的意义。病案是原始证据、直接证据,是书证,具有强证明力。同时,病案的主观性等特点使病案在不同情况下具有其他证据分类特点,在分析其证据价值时应予以重视。在学理上,从不同的角度对证据有多种分类方法,将病案按这些方法进行分析,有助于揭示病案作为证据的规律,以期从多角度认识病案的证据价值,以利于遵循病案的规律并予以正确运用。
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