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【摘要】  目的：了解本地区儿童感染标本常见病原菌的分布及其耐药性 ,为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法：用美国DADE公司生产的Micro Scanauto SCAN 4 微生物分析仪，对 2006 年 3月至 2008年3月各类感染标本中分离的 1 239株病原菌进行细菌鉴定和药敏分析 , 同时进行大肠埃希菌、克雷伯菌属超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 和耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS)检测。结果：分离的病原菌主要为大肠埃希菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、肠球菌属和链球菌;大肠埃希菌、克雷伯菌属 ESBLs 检出率分别为32.8 %和29.4 %,产 ESBLs 株对抗菌药物的敏感率明显降低;亚胺培南是对革兰阴性杆菌作用最强的一种抗菌药物 ,头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦也有较好的抗菌活性;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为32.6%和 40.7%;革兰阳性球菌对万古霉素敏感性最好 ,未检出耐万古霉素肠球菌 (VRE) 。结论：重视儿童病原菌耐药性 ,合理使用抗菌药物。

【关键词】  病原菌; 超广谱β-内酰胺酶; 耐甲氧西林葡萄球菌; 耐药性

The children bacterial infection current situation and drug  resistance analysis in the Henan north part area

    WANG zhao-hui , ZHANG Jie

    (The first affiliated hospital of Xinxiang medical university, Henna 453100, China)

    【Abstract】  Objective：Understanding the distribution in the region of children were infected with common pathogens and drug resistance, To provide a reasonable basis the use of antibiotics to clinical. Methods:Use the MicroScan auto SCAN 4 microbial analyzer of DADE company of USA .to identification of pathogenic bacteria and drug sensitivity analysis with the 1239 was isolated various types samples between 2006 .3 -2008.3 at the same time the Escherichia coli 、Klebsiella 、ESBLs and the MRS were detected.Results: The more pathogens isolated were E. coli , Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella, Acinetobacter and Enterococcus. The ESBLs isolating ratewas 32.8 % in E. coli and 29.4 % in Klebsiella, and the sensitivity to antibiotics was degraded obviously in those ESBLs producing strains. Imipenem was the most effective antibiotic to Gram2negative bacilli , cefoperazone sulbactam and piperacillin/ tazobactam also had better antibacterial activity. The isolating rate of MRSA and MRCNS was 32. 6 % and 40. 7 % in S. aureus and MRCNS. Gram2positive cocci had the best sensitivity to vancomycin. No Enterococcus strain to vancomycin found.Conclusions: Attention to child-resistant pathogens, use antibiotics rational.

    【Key words】Pathogens; ESBLs; MRS; Drug resistance

    近年来 ,由于广谱抗菌药物的广泛使用 ,临床分离病原菌的耐药性越来越严重 ,给临床治疗带来困难，并且病原菌的耐药性有地域差异,因此,及时了解本地区儿童感染的病原菌分布及药敏情况,对临床合理使用抗菌药物有重要的指导意义。为此我们总结分析了我院2006年3月至2008年3月各类儿童临床标本的病原菌分布状况及药敏情况,报道如下。

    1  材料与方法

    1.1  菌株来源  菌株来源于2006年3月至2008年3月我院住院及门诊儿童患者各类临床标本,其包括痰液、咽拭子、尿液、分泌物、大便、血液、脑脊液、骨髓、体液（包括胸水、腹水、引流液）等培养分离的病原菌。

    1.2  用德灵Micro Scanauto SCAN4微生物分析仪及配套试剂进行细菌鉴定和药敏分析。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853均购于卫生部临床检验中心。

    1.3  方法  按常规方法［1］培养、分离，用仪器进行细菌鉴定和药敏分析, β-内酰胺酶（ESBLs）的检测大肠埃希菌、克雷伯菌属的ESBLs检测采用CLSI/NCCLS推荐的方法［2］初筛试验:在纸片试验中,只要符合以下任何一项指标即为ESBLs可疑株，①头孢泊肟（10 μg）抑菌环≤17 mm;②头孢他啶（30 μg）抑菌环≤22 mm;③氨曲南（30 μg）抑菌环≤27 mm;④头孢噻肟（30 μg）抑菌环≤27 mm;⑤头孢曲松（30 μg）抑菌环≤25 mm。表型确证试验:初筛试验阳性菌分别用头孢他啶（30 μg）、头孢他啶（30 μg）+克拉维酸（10 μg）+头孢噻肟（30 μg）、头孢噻肟（30 μg）+克拉维酸（10 μg）纸片确认,两组药物纸片中任何一组加克拉维酸后的抑菌环直径与不加克拉维酸组相比增大值≥5 mm判为产ESBLs；检出率分别为32.8%和29.4%,耐甲氧西林金黄色克拉维酸纸片表型确证试验,耐甲氧西林葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌的检出(MRS)采用头孢西丁纸片检测。

    1.4  数据处理  采用WHO细菌耐药监测网的WHONET 5.3软件进行统计分析。

    2  结果

    表1  主要耐药的革兰阳性球菌的耐药率表2  主要耐药的革兰阴性杆菌的耐药率

    2.1  病原菌分布  2006年3月至2008年3月共分离1 239株病原菌,其中革兰阳性菌461株占37.2%,主要为金黄色葡萄球菌(SAU)138株、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)81株、肠球菌属（ENC）77株, 链球菌48株；革兰阴性菌778株占62.8%,主要为大肠埃希菌274株、铜绿假单胞菌176、克雷伯菌属123株、不动杆菌属76株。大肠埃希菌、克雷伯菌属ESBLs的检出率分别为32.8%和29.4%,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率分别为32.6%和40.7%。

    2.2  耐药率  主要革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌的耐药率,见表1、2。

    3  讨论

    随着抗菌药物的广泛使用 ,临床标本分离的病原菌耐药性越来越严重。儿童患者由于多种抗菌药物的不良反应和自身多系统器官发育未成熟等原因,而用药范围只局限在少数几种抗菌药物上, 因此,如有滥用情况则更易产生耐药性。本次革兰阳性球菌药敏结果显示,糖肽类抗菌药物万古霉素的敏感率为100.0%，未检出耐万古霉素肠球菌VRE。除万古霉素、呋喃妥因、氯霉素外金黄色葡萄球菌对其他多种抗菌药物的耐药率较高35.9%～95.7％,尤其青霉素耐药率高达95.7%。凝固酶阴性葡萄球菌耐药率<30.0%也仅有万古霉素、呋喃妥因、四环素和庆大霉素,MRS的检出率较文献报道低,存在地区差异,由于MRS携带mecA基因编码产生青霉素结合蛋白PBP2a,与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力减低,使所有的β-内酰胺类抗菌药物耐药,同时对大环内酯类、氟喹诺酮类等高度耐药,给临床治疗带来困难,所以应加强MRS监测与控制。葡萄球菌属存在红霉素诱导克林霉素耐药,我们统计红霉素耐药、克林霉素敏感的葡萄球菌属中,有77.8%存在诱导耐药［5］。肠球菌属是条件致病菌,但随着抗菌药物的广泛使用和各种创伤性检查、治疗的增加,肠球菌属的检出率也较高,虽然没有检出VRE,但肠球菌属对常用抗菌药物的耐药率均较高,应引起高度重视。链球菌是儿童和成人呼吸道感染的重要病原菌,虽然对多种常用抗菌药物仍比较敏感,但对一些抗菌药物的耐药率在逐渐升高。所以，临床医师应当重视其感染,根据抗菌药物敏感试验选择敏感药物治疗以达到满意的疗效。

    临床分离的肠杆菌科细菌以大肠埃希菌、克雷伯菌属最常见,从表2中可见,产ESBLs株对多种抗菌药物的耐药率明显高于非产酶株。ESBLs可水解三代头孢菌素的内酰胺环,从而使头孢菌素、氨曲南失去抗菌活性,但亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦全部敏感,哌拉西林/他唑巴坦也有较好的抗菌活性,临床治疗应首选碳青酶烯类抗菌药物及加酶抑制剂的复合制剂,因此,微生物实验室应加ESBLs的检测,为临床选用抗菌药物提供依据。大肠埃希菌产酶株的头孢他啶耐药率35.5%,而头孢噻肟、头孢曲松的耐药率高达75.8%和77.4%,可能提示我院大肠埃希菌产CTX酶居多,有待进一步作基因检测非发酵菌常见铜绿假单胞菌和不动杆菌属,铜绿假单胞菌的耐药率低于李庆兴等［4］的报道,但任何延长抗菌药物的治疗都可能产生耐药性 ,应加强耐药监测。不动杆菌属的耐药情况严重,不动杆菌属对头孢菌素和氨基糖苷类抗菌药物耐药严重，耐药率在64.7%～80.4%之间。对所有的革兰阴性杆菌,亚胺培南的耐药率最低1.1%,其次为头孢哌酮/舒巴坦3.5%,哌拉西林/他唑巴坦 10.8 % ,而氨苄西林的耐药率>90.0%。病原菌的耐药性日趋严重，与其本身存在的许多耐药基因和抗菌药物的广泛使用密切关注。

    本资料显示,50%以上的大肠埃希菌、克雷伯菌对头孢唑林、头孢呋新、头孢噻肟耐药, 且克雷伯菌对氨苄西林耐药, 而亚胺培南、呋喃妥因、头孢哌酮+ 舒巴坦可作为抗大肠埃希菌的首选抗生素。但有学者认为, 一旦在临床检出ESBLs 菌株无论培养结果如何, 应视为对所有三代头孢菌素和氨曲南耐药。亚胺培南、头孢哌酮+ 舒巴坦、头孢吡肟、头孢西丁可作为治疗克雷伯菌感染的首选药物。作为经验性用药头孢哌酮+ 舒巴坦作为治疗首选抗生素。多重耐药细菌感染已经成为一个威胁儿童健康的问题，临床上应充分考虑采集标本的来源、患儿的年龄、可能的细菌和药敏，早期采取适当的经验性用药治疗，严格消毒、屏障护理，控制院内感染，降低患儿的发病率和死亡率，一旦得到可靠的细菌鉴定和药敏结果，应尽快调整并合理用药。

【参考文献】
  ［1］ 叶应妩,王毓三. 全国临床检验操作规程［S］. 南京:东南大学出版社,1997：452-570.

［2］ Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing, fifteenth informational supplement，2005： M100 - S15.

［3］ 艾华,蒋燕群,汤谨,等. 医院葡萄球菌属临床分离株的耐药性［J］.感染学杂志,2005 ,15（11）:1307-1309.

［4］ 李庆兴,潘发愤,王邦松,等. 医院铜绿假单胞菌耐药性变迁及临床对策［J］.中华医院感染学杂志,2005 ,15（6）:705-707.

［5］ 毛剑虹，吕火祥.临床分离化脓性链球菌的耐药性分析［J］.浙江医学，2008，30（5）：483-484.