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【摘要】  [目的]总结经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)的安全管理措施。[方法]回顾性分析148例PICC置管病人进行安全管理的临床资料。[结果]本组病人并发静脉炎6例，穿刺部位渗血3例，导管阻塞2例，未发生导管感染、移位、脱管、断管等并发症，无病人投诉及护患纠纷。[结论]加强PICC置管的安全管理可有效防范和降低置管风险，避免护患纠纷。

【关键词】  经外周静脉穿刺置入中心静脉导管;安全管理;静脉炎;护患纠纷

Abstract Objective:To summarize the safety management measures for patients accepting peripherally insertion of central-venous catheterization (PICC). Methods: Clinical data of 148 cases accepting PICC and carried out safety management were analyzed retrospectively.Results: Among this group, six cases had complicated with phlebitis. Three cases had complicated with capillary hemorrhage in puncture site. And two cases had complicated with catheter blockage. No complications such as catheter infection,shift,fall and broken had occurred. No patients had complains and no nurse-patients dispute occurred. Conclusion: To strengthen safety management of patients accepting PICC can effectively prevent and reduce its risks and avoid nurse-patient disputes.

　　Key words peripherally insertion of central-venous catheterization; safety management; phlebitis; nurse-patient dispute

　　经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是外周静脉穿刺插入中心静脉导管，导管末端到达上腔静脉，可为病人提供中期至长期(5 d至1年)的静脉治疗通道，适用于长期输液、化疗、老年病人输液、外科营养等病人。PICC既可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦，又能避免药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保护外周血管，减少局部不良反应[1]。但在PICC的置管及使用过程中存在风险，有一定比例并发症的发生[2]，从而影响其正常留置及使用。为了保证病人的安全及管道的正常使用，防范和降低置管风险，避免引发不必要的医疗纠纷，必须加强对PICC的管理，保障安全。2007年9月以来，我科通过加强对PICC置管的安全管理，取得满意效果。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组PICC置管病人148例，年龄37岁～78岁，平均69岁;食管癌31例，肺癌19例，乳腺癌98例;PICC导管均为美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜式PICC导管，留置时间15 d～156 d，平均42 d。

　　1.2 结果 通过加强PICC置管的安全管理，本组病人出现并发症11例，其中静脉炎6例，穿刺部位渗血3例，导管阻塞2例，未发生导管感染、移位、脱管、断管等并发症，无病人不满意事件，无纠纷和投诉。

　　2 PICC置管的安全管理

　　2.1 充分告知，履行知情同意 护士操作前向病人及家属详细讲解留置PICC导管的目的、优点、费用和在治疗中的作用、可能发生的并发症以及置管失败、各种并发症的处理措施，让病人和家属在充分了解的情况下做出选择、决定，并在知情同意书上签字。该协议书将同病历一起留做医疗档案。

　　2.2 加强人员培训，严把准入关

　　2.2.1 PICC专职护士的认定 接受过省级以上PICC操作培训并获得资格证书且具有护师以上资格的护士才能进行，这类护士还要不定时接受PICC相关知识、实际操作与病人沟通及应急处理等综合能力的培训及考核，成为PICC专职护士。

　　2.2.2 病房护士的培训 由专职护士采取专题讲座、操作示范等方式培训病房护士。培训内容包括相关解剖知识、PICC标准化操作流程、并发症(静脉炎、感染、导管堵塞、移位与脱出等)的观察及处理、导管敷料的更换时间及方法、封管的方法。通过培训，使病房护士都能够进行PICC的维护及管理，更方便快捷地为病人服务。对发现的问题可在每周例会上予以讨论规范。

　　1)为广东省佛山市医学科学技术研究计划(项目编号：2009419)2.3 规范操作流程，建立质量标准 根据本科情况，参考相关文献，建立适合本科的PICC置管、导管维护流程，完善相关护理记录和归档资料，包括：知情同意书、化疗病人拒绝PICC的知情同意书、置管记录、导管维护记录、出院病人跟踪和随访记录。

　　2.4 PICC并发症的管理

　　2.4.1 静脉炎 当穿刺点上方顺血管走向部位出现红、肿、疼痛或伴有条索样硬结，可确诊为静脉炎。根据静脉炎的不同种类而采用不同的方法。其中机械性静脉炎较常见，发生在置管1周内，可使用热敷，抬高上臂，湿敷如意金黄散[3]。

　　2.4.2 导管阻塞 首先检查是否因导管被折曲、脱出、移位，及时予以调整，是否因冲洗或封管时不够正确充分。临床采用脉冲冲管，正压封管是预防导管堵塞的关键所在[4]。另外通过回抽法、肝素再通法、尿激酶溶栓法疏通部分因静脉血栓形成的阻塞。

　　2.4.3 穿刺部位渗血的处理 操作前了解病人的血小板数量及出凝血功能有无异常，选择合适的针头，置管成功后常规以2 cm×3 cm×2 cm的无菌纱布压迫在穿刺点上方，外贴3M透明敷料，再外用3M胶布包扎，压迫24 h。之后，根据渗血情况更换敷料。

　　2.4.4 导管移位与脱出 导管移位是指导管位置移动0.5 cm以上，但功能没有丧失;而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，不能继续使用。固定不当是这一并发症的主要原因。因此，导管置入后或每次换药后都应可靠固定。根据病人情况，选择胶布固定、固定锁或缝合固定。可疑导管移位时，应密切观察导管功能，及时行X线检查，确定导管位置。不要重新插入外移的导管，必要时重新置管。

　　2.5 病人的健康教育 术前根据病情及治疗情况，让病人了解PICC的适应证、并发症及如何降低并发症。重点强调置管的必要性，使病人了解PICC不仅能够减少反复多次静脉穿刺带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物引起的静脉炎或组织坏死。同时，介绍病人与病区内已接受PICC的病人相互交流沟通，增进对PICC的了解，消除各种顾虑。术后告知病人不同的穿刺部位，应采取不同的活动方式及不同的活动度;日常生活中的哪些活动应禁止，哪些活动采取一定的保护防范措施可继续进行。出院前由PICC护士为病人讲解留置PICC导管可能会遇到的问题、解决方法、联系方式，发放PICC家庭护理手册和注意事项。出院后加强对病人的跟踪或随访，必要时上门随诊。

　　3 讨论

　　3.1 依法行医是安全管理的基础 PICC是一项有创性的操作技术，存在一定的并发症和风险，并且病人对医疗要求越来越高，医疗维权意识越来越强，医疗纠纷与医疗投诉时有发生。为了维护病人及医护人员双方的利益，保障医疗安全，减少医疗纠纷与医疗投诉，就必须充分尊重病人的知情权和同意权，在充分告知的前提下，让病人充分理解、同意、并自主选择。因此，我们对每位病人，术前不但要签署知情同意书，而且要确实保证病人对PICC有正确的认知，知道该技术的优点、缺点和费用，知道使用该技术的必要性、可能性、可能发生的并发症以及各种并发症的防治措施，受到病人的普遍认可。

　　3.2 规范的护理行为是安全管理的关键 保障PICC安全，不但要强化法律意识、依法行医，还要有标准化、程序化的PICC操作流程和质量控制标准。首先，我们严把准入关，加强人员培训。不但对PICC专职护士进行培训、考核、认定，而且还对科内所有护士进行有关PICC维护方面教育，使每个护士都掌握相关的知识和技能。其次，建立适合本科的操作、维护流程，完善相关护理记录，妥善保管归档资料，重视对出院病人跟踪和随访。最后，加强对并发症的管理。专职护士严格的无菌操作，熟练的置管技术，可减少对穿刺组织的损伤，从而降低并发症的发生，杜绝重大并发症的发生是保障护理安全的关键。重视置管后的管道维护，可进一步减少并发症，保证病人的安全和管道的正常使用，延长留管时间，达到预期目标，让病人满意。

　　3.3 良好的护患关系是安全管理的前提 良好的护患关系有赖于有效的沟通和真诚的服务。通过对病人进行健康教育，不但告诉了病人有关PICC的知识，传递我们真诚的服务，而且还了解病人的需求及所困扰的问题，针对病人的需求和问题，采取有的放矢的措施，及时予以解决，不留疑问。同时还搭建沟通平台，鼓励病人相互交流，让即将置管的病人与已经开始使用PICC管的病人面对面的交流，释疑答问，并模拟PICC病人如何进行日常活动，如何应对可能出现的异常情况及如何寻求护士的及时帮助。通过健康教育和病人之间的交流，既改善了病人的对该技术的依从性，增强了信心，又满足了病人的心理需求，提高了病人的满意度，保障了护理安全。

　　总之，为了降低PICC的风险，保障医疗安全，必须做好以下方面：尊重病人，充分告知;有效沟通，真诚服务;严把人员准入关，加强专业培训;规范技术和服务流程，建立质量控制标准。

【参考文献】
  　[1] 沈建英，呼宾.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志，2001，35(10)：785786.

　　[2] 胡君娥，吕易丽，陈道菊，等.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策[J].护士进修杂志，2007，22(6)：554555.

　　[3] 赵洁，张秀华，肖彩霞，等.白血病病人应用改良的PICC的护理96例[J].中国实用护理杂志，2003，19(11)：1112.

　　[4] 骆小京.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志，2000，34(4)：232233.