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【摘要】 目的 通过持续质量改进方法的实施与效果评价，提高住院患者的自我防跌倒意识和生活质量。方法 观察对象分为对照组1069例，观察组1179例，观察组在对照组传统住院患者预防跌倒护理方法的基础上实施持续质量改进方法，比较两组的效果。结果 对照组住院患者发生11例患者意外跌倒。其中，男性7例，女性4例；跌倒发生时有家属陪伴7例，无家属陪伴4例；发生于日间4例，夜间7例，发生在走廊3例，床边8例；因下床小便出现跌倒6例，独自入厕3例，其他2例。出现骨折1例，头面部损伤4例，无跌倒并发症6例。观察组住院患者由于采用CQI及改进预防跌倒方法，取得了满意的效果，跌倒发生率为0，患者及家属对护理工作的满意度为98％。结论 持续质量改进方法在消化内科住院患者跌倒护理中的应用，有效减少住院患者跌倒发生率，提高了护理工作质量。
【关键词】 持续质量改进 老年患者 跌倒 护理
The methods of continuous quality improvement carry out in medical inpatients fall nursing
XIAO Cuiping，ZENG Liqun，YE Qiongxuan，YANG Yonghong，ZHONG Haizhen.
Medical College of JINAN University，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou 510220，China
【Abstract】Objective Through the implementaion and evaluation of continuous quality improvement methods，improve the effect of hospitalized patients with self consciousness and prevent fall quality of life. Methods To observe objects divide into two groups，the observation group are 1069，the control group are 1179. The observation group is basis on the nursing methods of traditional hospitalized patients prevent falls implement the continuous quality improvement methods，and compare the effect of two groups. Results 11 patients hospitalized patients falling accident. Male are 7 cases，female are 4 cases；7 cases occur accompany by family members，and 4 cases occur without family members accompany；4 cases in day，7 cases in night，3 cases in corridor，8 cases in bedside；Because leave the bed urinate appear fall are 6 cases，3 cases lavatory alone，and other 2 cases. 1 case appear fracture，4 cases appear the head of facial injury，6 cases are fall and no complications，and with satisfactory results effect to the observation group hospitalized patients with CQI and improvement methods to prevent falling，the incidence falls is 0，the patient and family are satisfied by nursing work，and the degree of satisfaction is 98％. Conclusion The method of continuous quality improvement carry out in medical inpatients fall nursing，effectively reduce the incidence of inpatients fall，improving the quality of nursing.
【key words】Continuous quality improvement，Elderly patients，Fall，Nursing
持续质量改进（continous quality improvement，CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理，在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论［1］。跌倒是住院患者常见的意外事件之一，更是老年患者常见的问题。跌倒可增加住院时间和患者花费，并经常造成医疗纠纷［2］。不仅导致患者的伤害，还延长住院日数及增加医疗成本，还可能因心理上害怕跌倒，更限制活动或依赖，逐渐演变成失能，影响医疗质量与患者对医疗专业的信赖［3］。因此，对住院患者预防跌倒的管理具有重要意义。2008年6月至2009年5月我科应用CQI对1179例住院患者进行防跌倒护理管理、监督和评价，提高了住院患者的自我防跌倒意识和生活质量，有效减少住院患者跌倒发生率，现报道如下。
1. 材料与方法
1.1 材料
选择2007年6月至2008年5月我科住院患者共1069例为对照组，其中男性642例，女性427例，年龄（18～90）岁，采用传统住院患者预防跌倒护理方法；选择2008年6月至2009年5月我科住院患者共1179例为观察组，其中男性665例，女性514例，年龄（18～94）岁，观察组在对照组传统住院患者预防跌倒护理方法的基础上实施持续质量改进（CQI）方法。两组患者性别，年龄构成比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
①组织计划，成立由护士长负责，科内其他护士为组员的改进小组。②书写CQI计划表，包括负责人、小组成员名单、问题名称、原因分析、预期目标、实施方案和评价，进行过程性、持续性、预防性的全面管理，并通过收集资料、确定存在的问题、分析问题产生的原因、制定预期目标、整改措施、组织实施。③最后形成效果评价，包括护理部每月大检查，每周不定时巡视病房，指出存在问题并进行改进；护士长每天不定时检查护士工作及预防跌倒宣教落实情况等，发现问题及时进行改进；每月定期召开护士例会进行工作阶段性总结、讨论，肯定改进后优点，找出下一步需要改进的问题，及时修正目标、措施，保证CQI顺利实施。
2. 结果
对照组住院患者发生11例患者意外跌倒。其中，男性7例，女性4例，年龄（65～80）岁。所患疾病为上消化道出血合并有肺心病、糖尿病、冠心病、脑梗死、胃癌。发生时有家属陪伴7例，无家属陪伴4例。发生于日间4例，夜间7例，走廊3例，床边8例，因下床小便出现跌倒6例，独自入厕3例，其他2例。出现骨折1例，头面部损伤4例，无跌倒并发症6例。观察组住院患者由于采用CQI及改进预防跌倒方法，取得了满意的效果，跌倒发生率为0，患者及家属对护理工作的满意度为98％。
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3. 讨论
3.1 通过原因分析确定持续质量改进的关键点
3.1.1 通过收集资料确定存在的问题。具体包括通过入院评估、住院期间护理发现主要问题有：入院评估高危跌倒患者力度不够；护理人员预防跌倒知识宣教不充足，不全面；未及时标识警示牌。
3.1.2 分析问题产生的原因。内在疾病原因包括合并有冠心病、高血压、糖尿病、颈椎病等均可引起患者出现头晕、体力下降而跌倒；另外，中风、视力、听力减退、骨骼肌肉功能的下降均能影响患者的思维判断能力和活动能力，造成跌倒。外在环境原因包括夜间灯光昏暗、地面光滑、桌椅摆设不当、浴室和楼梯缺少扶手、鞋码不合适、鞋底不防滑、坐椅或床铺太高、 太低等而引起跌倒。药物不良反应所致的跌倒包括部分老年患者长期服用降压药物，糖尿病患者服用降糖药不当出现低血糖，失眠患者长期服用安眠药也会造成定向力降低、嗜睡、头晕、共济失调等。
3.2 针对原因分析确定持续质量改进的目标和措施
3.2.1 通过持续质量改进使我科全体护士认识到预防住院患者跌倒的重要性，增强责任心，自觉执行各项规章制度，使住院患者生命安全得到保障，设立质量改进目标，将跌倒发生事件降到0，使患者与家属对护理工作感到满意。
3.2.3 消化内科住院患者常合并肺心病、糖尿病、冠心病、脑梗死、胃癌等疾患，在制定防跌倒措施时，针对存在问题制订护理对策并作进一步改进。效果评价包括护理部、护士长检查评价，护士自我评价及护士之间的评价。
3.3 具体有效的措施是持续质量改进的保障
3.3.1 正确评估住院患者的活动能力，认真筛选高风险跌倒患者，确立高危人群。对所有入院患者进行身体是否虚弱、在家或住院有跌倒病史、意识状态、行动能力、睡眠形态、体位性低血压、使用易导致嗜睡的药物、排尿或排便需他人协助等方面进行全面认真的评估筛选，确定患者是否有跌倒及潜在跌倒的高危因素；通过入院评估，收集整理综合分析资料，发现存在或潜在导致患者跌倒的因素。对存在跌倒的危险因素的患者，应帮助其分析可能的诱发因素，提出预防措施，让医院员工、患者和家属都明确护理目标是防止患者在住院期间发生跌倒，三方共同制定出防止患者跌倒的护理措施，同时取得家属的合作与谅解，避免不必要的纠纷。并在患者一览表、床头做醒目的警示标识，采取预见性防护措施，可有效地预防跌倒。
3.3.2 创造安全的生活环境。地面无积水、鞋底防滑；光线要适宜；通道无障碍物；病房的走廊、楼梯口要放置椅凳，以备行走间短暂休息；走廊、厕所、浴室设扶手，以防滑倒；简化病房设施，物品摆放合理，床与床间距适宜，防止跌倒时磕伤，加重伤情。
3.3.3 重视老年人自身疾病导致的跌倒。高危人群生活上要有人照顾，外出时有人陪同；遇到危险时及时提醒以防跌倒；加强巡视了解病情及患者的需要，将信号灯放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；患者常用物品放在患者随手可得的距离内；尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；在浴室、马桶附近装上扶手，浴室内置防滑垫，病室地板保持干燥，通道、楼梯处应避免堆放杂物，保持通畅，设置地灯照明；宣传预防知识，将预防跌倒的保护性措施制成宣传牌张贴于病区的走廊及病室内，以便患者及其他人员都能看到。
3.3.4 加强岗位责任制度的检查和落实。对重点患者加强巡视；加强护理人员的业务培训，组织全科护士系统学习跌倒原因、危险因素和防范措施，特别应加强药理知识的学习，熟悉各种药物的药理作用及不良反应；在实际工作中能对跌倒因素进行准确判断，宣教到位，及时去除各种不利因素，提高全科护士对预防跌倒的知识掌握程度和实际防备能力。
3.3.5 用药护理。对服用镇静剂、精神类药品、降压药等做好疗效及药物副作用的观察。嘱咐患者身边有人陪护，放置床边栏，并把床调低。加强医护沟通，合理用药，对降压药、镇静药能合理安排服用时间，并做好宣教工作，防药物不良反应。
3.3.6 健康教育。向高危人群讲解跌倒的不良后果及预防跌倒的措施，指导患者进行功能锻炼并注意补钙，多晒太阳，防止肌肉萎缩无力和骨质疏松。要提高患者及家属对跌倒的重视程度，从临床资料中可以看出，患者多因下床小便或独自如厕，无家属或家属未进行有效陪护造成跌倒。针对这一现象，本科着重对老年患者、家属及陪护进行跌倒危险因素、跌倒的危害性进行耐心沟通，采取口头、书面等方式进行健康宣教，强化患者及家属的防跌意识；针对老年住院患者的心理特点，多关心尊重患者，主动热情，与患者建立良好的护患关系，使患者信任护士，听从护士的指导，增强患者的依从性。指导患者简单易行的预防措施，如适时使用拐杖、扶手，起身、起床时动作宜缓慢，保持稳妥的坐姿、卧姿，外出活动勿单独进行，需结伴同行或陪护扶持等；尊重陪护的劳动，积极给予鼓励和表扬，并不断的根据陪护的护理能力和文化水平采取合适的指导方式进行指导和帮助，提高陪护责任心，掌握正确护理技巧，配合护士做好安全管理。
持续质量改进即实现一个新标准运作的程序，是质量管理体系中一个重要原则，它强调的是提高质量的同时，也应重视过程的持续改进。因为质量是靠过程控制维持的，它是一种以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动，不断寻求改进的机会［4］。系统地对跌倒预防进行研究是全面照顾住院患者的一个重要部分。降低住院患者跌倒率是护理管理者和护理人员极为关心的课题，也是护理质量提高的标志，因此护士应积极做好重点人、重点时间、重点地点的管理，建立安全防护措施，加大护理安全管理力度，以保证患者安全，防止或减少住院老年患者跌倒的发生。
【参考文献】
1 王辉娥. 持续质量改进在临床护理带教中的运用［J］. 护理研究，2005，19（10C）:2248.
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3 ByersV，ArringtonM，FinstuenK.Predictive risk factors associatedwithstroke patients falls in acute care settings［J］. J Neurosci Nurse，1990，22（3）：147-54）
4 陆琴，沈春苗. 持续质量改进在标本送检流程中的应用［J］.中华护理杂志，2005，40（10）:778.
