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　　【关键词】 药物保留灌肠;护理;器材;温度;速度;体位

　　保留灌肠是基础护理中常用的技术操作,在临床中应用广泛,特别是在肠道疾病病人中,保留灌肠使药物直接作用于肠道局部,具有良好的治疗效果。保留时间与疗效有密切关系,保留时间越长,疗效愈佳。护理人员在进行操作时,需采用科学的方法,尽量减少各种因素对肠道的刺激,最大限度地延长药物在肠道内的保留时间,增强疗效。近年来，由于新技术的应用,保留灌肠方法不断改进。下面就保留灌肠的护理进展进行综述。

　　1 传统保留灌肠

　　传统的保留灌肠方法[1],根据病情安置卧位,臀部垫高10 cm,用肛管插入直肠10 cm～15 cm ,液面距肛门低于30 cm,灌入速度缓慢,以使药液保留。其他操作法同小量不保留灌肠,拔管后,嘱病人保留1 h以上。传统保留灌肠法存在药液外溢、在肠道内保留时间短[2]、吸收不完全等诸多不足且护士工作量较大。

　　2 改良保留灌肠

　　由于传统保留灌肠方法存在诸多不足,“以人为本尽最大可能减轻病人的痛苦”是护理工作的宗旨。近几年国内护理工作者对传统保留灌肠方法进行了许多改进,特别是引进新的器材,使保留灌肠的治疗效果大大提高。

　　2.1 灌肠器材

　　2.1.1 肛管

　　传统保留灌肠方法主要使用一次性肛管,一次性肛管材质特点为粗、硬、短,插管时对肛门及直肠刺激大,且管腔大,推注药液的速度难以控制,现临床上应用较少。但赵玉梅[3]使用前端为盲端的肛管,发现能显著减轻病人插管时的痛苦。

　　2.1.2 双腔气囊硅胶管

　　皮惠金等[4]研制了双腔气囊管,即一腔为气囊管,距离管端4 cm处有一气囊,插管后向囊内注入空气50 mL～70 mL(压力8 kPa～12 kPa)后轻轻向外牵拉即可固定;另一腔为注药管,缓慢向管内注入药液后关闭导管外口阀门,带管卧床休息2 h～3 h,然后放气拔管。与传统的肛管灌肠相比,其操作简单,病人体位舒适,活动不受限制。

　　2.1.3 压力灌肠器[5]

　　是由双导管塑料瓶1只、Folles管1根、血压计气囊部分1套,三者相接成简易压力灌肠器,Folles管一端插入肛内7 cm～8 cm,向气囊内注气30 mL,压迫肠腔,不使药液反流;另一端接简易压力灌肠器,将药液搅匀倒入双导管塑料瓶内,给血压计气囊充气使灌肠液在一定压力作用下经Folles管注入肠腔。此方法利用压力灌肠器产生一定压力使药液弥散到整个结肠,扩大弥散面积,延长保留时间,增加了生物利用度,极大地提高了疗效。

　　2.1.4 一次性器材

　　林梅等[6，7]等分别用一次性吸痰管及一次性导尿管代替肛管进行保留灌肠,并使用输液器或注射器连接一次性导管,显著减少了病人不适感并使保留时间明显延长,且使用输液器或注射器能控制灌肠速度,减轻了护士工作量,降低了灌肠费用。

　　2.2 灌肠液

　　2.2.1 灌肠液的配制

　　按具体疾病选用相应的中西药灌肠液。靖立美等[8，9]观察,中药灌肠液内加入奴夫卡因或丁卡因后可解除平滑肌痉挛,使肠蠕动减慢,并有止痛作用,从而延长药物在肠道内保留时间。此外,在灌肠剂中加入山莨菪碱可解痉镇痛,抑制肠道激惹。

　　2.2.2 灌肠液的温度

　　灌肠液的温度应接近肠腔温度,一般应在37 ℃～38 ℃[10,11]。低于34 ℃时肠蠕动减弱,不利于药物充分吸收;高于直肠温度(37.0 ℃～37.5 ℃) 3 ℃～4 ℃的灌肠液将会刺激肠黏膜,引起排便反射。杨英等[12]针对不同病人体温的差异,以测得病人直肠温度值加1 ℃～2 ℃来确定中药灌肠液的温度,结果中药灌肠液在病人肠道内的保留时间比传统方法明显延长。因此，要控灌肠液的温度,使病人感觉舒适且提高效果。

　　2.2.3 灌肠液的量

　　肠道是肌性器官,对压力反应敏感。直肠壁内的感受器对压力刺激具有一定的阈值[13],当药液在直肠内积聚150 mL～200 mL,直肠内压力>7.3 kPa时,直肠壁感受器即产生兴奋[7],通过神经反射立即产生便意,引起排便反射。根据这一原理,目前临床多数学者均认为灌肠液量不宜超过200 mL。

　　2.3 灌肠的速度

　　速度太快,肠腔快速充盈,直肠压力增高,即引起排便反射;若速度太慢,加温后的药液温度难以维持。李俊玲[7]以120 gtt/min～160 gtt/min进行保留灌肠获得满意效果。何庆梅等[14]使用注射器以每分钟10 mL～15 mL速度进行保留灌肠获得满意效果。总之，以病人无不适感觉为度。

　　2.4 灌肠体位

　　根据病变部位选择体位。钱连云[15]取左侧卧位,臀部垫高10 cm,床头摇低10 cm(或床尾用砖头、木块垫高10 cm) ,显著延长了灌肠液在体内保留时间。范传玲等[16，17]认为灌肠时采用左侧卧位(抬高臀部及床尾10 cm),拔出导管后,病人取舒适卧位,用手掌逆时针按摩腹部7次～10次,然后取胸膝位→右侧卧位→平卧位各2 min,使药液顺势逆流,有利于药液进入乙状结肠。段微秀[18]认为灌肠后应根据病变部位转换体位:直肠炎,左侧卧位→俯卧位→仰卧位;乙状结肠炎,臀部抬高10 cm,左侧卧位;全结肠炎,臀部抬高10 cm,左侧卧位→俯卧位→右侧卧位。体位的转换增加了直肠与结肠间水平距离压力差,避免药物直接流入直肠刺激直肠引起排便反射;利于药物与溃疡面的广泛接触,延长药物在肠腔内的存留时间,达到有效的吸收和利用。刘燕燕等[19]认为，灌肠后需取正确的体位:直肠、乙状结肠、降结肠病变取膝胸卧位30 min,横结肠、右半结肠、全结肠病变取胸膝卧位、倒立位、胸膝卧位各30 min,取正确体位的治愈率为50.0%,取非正确体位治愈率为8.3%。综合上述观点,灌肠后体位的选择应根据病变部位进行转换,但除了考虑疗效外,还需考虑病人的安全、体力及舒适问题。从各家报道可看出,取左侧卧位,抬高臀部及床尾，灌肠后改变体位对保留灌肠是必要的。

　　2.5 插管深度

　　插管的深浅度直接影响灌肠液保留时间及病人的不适感,而灌肠液在肠内留存时间的长短,直接影响治疗效果。直肠长15 cm～20 cm,传统方法肛管插入10 cm～15 cm,正好位于直肠,容易刺激直肠产生便意。当肛管插入肛门深20 cm～25 cm时,药液直接被灌注在直肠以上的结肠内,避免了直接刺激直肠。钱连云[15]将肛管插入深度增加为20 cm～25 cm,明显延长了保留时间,且减少了病人的不适感。陆幼波[20]将肛管插入深度增至25 cm～30 cm,灌肠液在肠道内保留时间明显优于常规插入深度。陈淑凤等[21]将肛管插入深度增至30 cm,其肛管所达位置则在乙状结肠中段,使药液在肠内保留时间较对照组显著延长,这样能使药液在单位时间内流入直肠的量明显减少,从而使药液易于保留,增加了药物的吸收,收到良好的治疗效果。但具体插入深度应结合临床病例,根据不同病变部位选择肛管插入的长度。

　　2.6 肠道的清洁度

　　范传玲等[16]对32例溃疡性结肠病人在保留灌肠前行清洁灌肠,结果发现病人临床症状改善明显,灌肠液在肠腔内保留时间延长,有效率与传统的保留灌肠方法相比显著提高。保留灌肠前行清洁灌肠,可以使肠腔在清洁状态下直接与药物接触,增加吸收面积,提高药物利用度。但清洁灌肠反复进行肠道灌液清洗,对肠道刺激强烈,在清洁灌肠结束后的一段时间内仍可引起明显便意而不利于延长药液在肠道停留的时间,且以上作者的报道均未说明在清洁灌肠结束后多长时间进行药物保留灌肠。

　　3 保留灌肠的护理

　　3.1 心理护理

　　①灌肠前要耐心地向病人讲解保留灌肠的目的、方法和注意事项,解除病人的紧张和焦虑情绪,增强治疗信心,以良好的心态积极配合治疗和护理。②帮助病人学会应对不良生活事件、干预负性情绪的方法和技巧:讲授情绪、精神、环境、家庭因素等与疾病发生、发展的关系,强调正性情绪(心情开朗、情绪稳定)对疾病康复的重要性。③协助病人建立良好的家庭、社会支持和健康的生活方式:家庭亲属及有关朋友的参与对该病的治疗十分重要,让他们对该病与心理治疗的方法有所了解,协助参与认知、情绪、行为干预治疗过程和治疗监控,营造良好的情感环境。④教给病人自我调整和放松的方法,提高自我护理能力:告诉病人身体的放松和心理上的放松可以减少对身心造成的不良影响,特别是焦虑、愤怒情绪可得到缓解。焦虑、愤怒时,找知心的人诉说、宣泄,听自己最喜爱的音乐、做自己最感兴趣的事情等，身体不适时进行推拿按摩。急性发作期及重症病人,需卧床休息,并指导其全身放松。

　　3.2 操作护理

　　按正规操作步骤,根据病变部位正确掌握插管深度。操作时动作轻柔,尽可能减少肠腔黏膜刺激,不使病人产生便意;正确指导病人采取合适卧位,以保证药液顺利进入结肠。灌肠后嘱病人尽可能耐受灌入药液在肠腔内保留时间,以达到更好的效果,及时做好肛周及皮肤护理,让病人感觉清洁、舒适。

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