【关键词】  急性脑血管意外 偏瘫 早期康复 疗效评价

自2002年3月到2008年11月，我院收治入院的急性脑血管意外患者中，选取215例进行早期康复治疗，并将其临床疗效进行科学评价和探讨，报告如下。

　　1. 材料与方法

　　1.1 材料　　

　　本组病例均经过临床和头颅CT或MRI检查确诊为脑出血或脑梗死。纳入标准：全部病例为颈内动脉系统的脑血管意外，首次发病，年龄（45～75）岁，神志清楚（GCS>9）者，发病在4周以内，无合并有影响功能恢复的心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者。排除标准：椎基底动脉系统的脑血管意外；年龄>80岁；昏迷者；采用过溶栓和（或）抗凝治疗的脑梗死；经颅脑手术治疗后的脑出血；大量脑出血（出血量>60ml）和恶性脑梗死；严重痴呆及脑血管意外发生两次以上及TIA、RIND者。按随机数字表法将215例患者随机分为两组，即康复组和对照组。两组纳入情况比较见表1，两组相比无明显差异（P>0.05）。

　　1.2 治疗方法　　

　　基础治疗及开始康复的时间：两组病例住院期间均接受基础治疗，包括：控制高血压和高血糖，有颅内高压征象者给予脱水降低颅内压治疗，有感染征象者给予抗生素治疗。脑梗死患者加用活血化瘀治疗，但不给予抗凝和溶栓治疗，脑出血患者加用止血剂，但不进行碎吸血肿或开颅摘除血肿治疗。

　　康复组在基础治疗的基础上行康复治疗。康复开始时间为患者发病后生命体征稳定，神经学症状不再进展48小时后，即脑梗死为（3～5）天后，小量脑出血为（5～7）天后，中量脑出血为（7～14）天后。采用国际公认的Bobath［1］。根据患者是否卧床分两阶段进行。卧床期：主要采取下列康复方法分步进行：①体位变换，预防并发症。定时翻身，预防褥疮，坠积性肺炎和深静脉血栓形成；②保持良好肢位，预防痉挛产生。采取仰卧、侧卧、俯卧的拮抗肢位，预防肌肉痉挛；③关节被动和主动运动；④早期坐位及其平衡训练；⑤床上运动训练，如：翻身、移动、搭桥、躯干活动和卧坐变换训练。恢复期主要包括：立位平衡、髋膝关节的稳定性、重心转移、步行基本动作、步行、强化肌力和上下楼梯训练以及日常生活能力（ADL）训练（按ADL量表中的各项要求进行训练）。

　　对照组在基础治疗的基础上不予以康复指导和治疗。

　　1.3 治疗疗程　　

　　康复训练每日（2～4）次，每次保证45分钟，有专业康复医生及技师指导和治疗。康复治疗共45天，在45天期间，两组分别做康复前（第1天）和康复后（第45天）两次评价。

　　1.4 疗效评价

　　1.4.1 肢体运动功能评价：采用简式Fugl-Meyer评分法（FM）［2］评价，用以评定脑血管病患者偏瘫肢体的恢复情况。小于50分为严重运动障碍，（50～84）分为明显运动障碍，（85～95）分为中度运动障碍，（96～99）分为轻度运动障碍，100分为功能正常。

　　1.4.2 临床神经功能缺损程度评价（AS）［3］：用以评定脑血管病患者的病残程度的改善情况。最高分45分，最低分0分。（0～15）分为轻型，（16～30）分为中型，（31～45）分为重型。

$fenye$　1.4.3 ADL评价：采用Barthel指数评分法（BI）［4］评价，用以评定脑血管病患者基本日常生活活动能力的改善情况。（0～20）分为极严重功能缺陷，（25～45）分为严重功能缺陷，（50～70）分为中度功能缺陷，（75～95）分为轻度功能缺陷，100分为ADL自理。

　　1.4.4 既往史评分和并发症评分：按全国第四届脑血管病学术会议（1995）附件一、二的标准评价［3］。

　　1.4.5 临床疗效评价：按全国第四届脑血管病学术会议（1995）附件三的标准评价［3］。

　　1.5 统计方法　　

　　计量数据以均数、标准差表示，计量资料用t检验，计数资料用χ２检验。

　　2. 结果

　　2.1 两组治疗前后FM、AS和BI的评价 

　　由表2可见：康复组治疗前后比较FM、AS和BI均有明显改善（P<0.001），对照组治疗前后亦有显著改变（P<0.001），且康复组与对照组治疗前后比较改善显著（P<0.001）。

　　2.2 两组临床疗效综合评价 

　　由表3可见，将基本痊愈到进步的例数合并除以该组总例数计算总有效率，结果表明：早期康复组的临床有效率明显高于对照组，差异有显著性（P<0.001）。

　　3. 讨论

　　本研究结果表明，与对照组相比，急性脑血管意外的早期康复可以显著提高患肢的运动功能、神经功能缺损程度和日常生活活动能力，康复组的临床疗效明显高于对照组。

　　近年来多数研究发现，90%的神经功能缺损的恢复出现在脑血管意外后的3个月内。早期康复可以调整患者的整体功能，重建正确的运动模式，降低肌肉萎缩、肩关节半脱位、肩手综合征、单纯手部水肿、关节挛缩畸形和足下垂、内翻等脑血管意外的常见并发症的出现［5］，从而提高临床疗效。因此，可以说早期康复已成为脑血管意外偏瘫患者早期治疗重要组成部分。

　　脑的可塑性和大脑的功能重组理论是中枢神经系统（CNS）损伤后功能恢复的主要理论，也是早期康复治疗的理论基础。意在通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原不承担该区功能的脑区部分代偿。通常经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽等机制可实现CNS的功能重组。

　　无论缺血性脑血管意外还是出血性脑血管意外，其病理改变都是在病灶中心区的周围有可存活的神经细胞称为半暗带。多数还处于可逆性损害，早期康复则主要通过增加脑血流量（CBF），从而改善短期内尚可存活的脑细胞。CBF的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益，反复的感觉冲动传入中枢，对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。

　　综上所述，急性脑血管意外患者偏瘫的早期康复对患者运动功能的提高、ADL的改善和继发障碍的预防纠正起着越来越重要的作用，它提高了脑血管病的整体疗效，适宜在临床推广。

【参考文献】
  　　1 Gordon WA. Advances in stroke rehabilitation［M］. Boston：Andover，1993.18.

　　2 中华神经科学会.全国第四届脑血管病学术会议（1995）通过评分标准［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：381.

　　3 燕铁斌，编著，现代康复治疗技术［M］.第一版.合肥：安徽科学技术出版社，1994.

　　4 Knutsson主编.南登昆主译.克氏康复医学［M］.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1990.76.

　　5 赵雪平，闫桂芳.脑卒中患者被动运动和自主运动对关节活动范围的影响［J］.中国临床康复杂志，2004，4（8）：730.