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【摘要】目的：探讨颈内动脉成形及支架置入术围手术期并发症的发生机制及护理对策。方法：分析50例颈内动脉成形及支架置入术病人围手术期常见的泌尿系统、循环系统、神经系统等并发症的发生情况,并对常见原因及护理对策进行讨论。结果：50例中出现排尿障碍3例,心率减慢、血压下降40例,血管痉挛3例,保护伞阻塞1例,高灌注综合征4例,穿刺部位青紫、血肿2例,足背动脉搏动减弱13例。结论：通过周到细致的整体护理早期发现并处理并发症,可提高手术的安全性和成功率。
【关键词】 颈内动脉成形及支架置入术; 并发症; 护理
脑血管病是一组老年常见病,具有高发病率、高致残率、高病死率的特点,严重影响人类健康和生活质量。颈动脉成形支架置入术是近年来应用于缺血性脑血管病治疗的一项新技术,但由于脑血管迂曲复杂,在介入术中、术后可出现各种并发症。护理人员充分认识引起并发症的危险因素,配合医生做好预防和护理,能减少手术并发症的发生,提高手术成功率,减轻病人痛苦,促进病人康复。现将50例颈内动脉成形及支架置入术患者的护理体会报告如下。
1 临床资料
2005年4月至2008年12月在本院行颈内动脉支架治疗的缺血性脑血管病患者50例,其中男32例,女18例,年龄47～80岁,平均61岁。其中30例诊断为脑梗死,16例为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA),4例为椎基底动脉系统TIA;颈内动脉起始部狭窄40例,颈段狭窄4例,岩段狭窄3例,岩段以上狭窄3例,狭窄程度>70%。50例患者均经积极的内科药物治疗(抗血小板、抗凝及调脂等)。术前常规行颈部血管超声(FDI)、经颅多普勒超声(TCD)、头颅核磁共振(MRI)及全脑血管造影(DSA)检查。术前至少提前3 d给予口服肠溶阿司匹林200～300 mg·d-1,氯吡格雷75 mg·d-1;术前2 h静脉泵入尼莫通3 ml·h-1。50例颈内动脉狭窄植入支架中跨颈动脉窦部42例,不跨窦部8例,双侧颈内动脉狭窄同时植入支架5例;因合并椎动脉狭窄植入支架5例,锁骨下动脉狭窄植入支架1例,大脑中动脉狭窄植入支架1例。50例中出现排尿障碍3例,心率减慢、血压下降40例,血管痉挛3例,保护伞阻塞1例,高灌注综合征4例,穿刺部位青紫、血肿2例,足背动脉搏动减弱13例。
2 护 理
2.1 泌尿系统并发症的护理
2.1.1 排尿困难 因不习惯床上排尿及心理紧张等因素可导致病人术中、术后排尿困难。在本组病例中有1例患者术中不能排尿,血压明显升高,临时停止手术,给予保留导尿后继续手术;术后24 h内行保留导尿2例,这3例均为男性患者。不能正常排尿的可能原因：不习惯床上排尿、病人有前列腺病史、手术时间较长、病人紧张等因素。护理措施：术前向病人做好手术相关知识健康教育,消除其紧张心理;术前2～3 d开始每天训练床上排尿;术前常规留置接尿器;必要时可术前保留导尿,对于男性患者更要重视。
2.1.2 肾功能的损害 术中造影剂具有高渗性或化学毒性,抗凝剂的使用可造成凝血障碍,这些均可导致血尿、肾损伤,有糖尿病、高血压、肾脏疾病的高危患者更易发生。本组病例中术后检查尿常规,肾功能均无明显异常。护理措施：术前不使用大剂量脱水剂及肾毒性药物。术后嘱多饮水或予补液以促进造影剂排出,消除病人因担心排尿不便而不饮水或少饮水的想法。术后注意观察尿量、尿色,监测尿常规、肾功能。
2.2 心率减慢、低血压反应的护理
此反应主要为球囊或支架刺激颈动脉窦压力感受器引起。本组患者有40例术中出现一过性心率减慢,均为颈内动脉支架植入术者,经观察或使用阿托品0.5～1 mg后均恢复正常,其中预防性使用阿托品(0.5 mg)10例,治疗性使用阿托品(1～2 mg)15例。1例患者术后出现持续血压下降,经使用多巴胺(40～120 mg·d-1)5 d后血压逐渐恢复正常。拔股动脉鞘时出现一过性心率下降3例,均未用药,后即恢复正常。护理措施：术前测量病人的基础心率,心率过低可予阿托品治疗,注意观察机体对阿托品的反应,必要时给予安装临时起搏器。术前建立两条静脉通路,一般在股动脉置鞘对侧的下肢,以不影响术中血压的监测及医生的操作。一条术中泵入尼莫同,另一条以备急救时使用。术中注意观察血压、心率的变化,特别是在球囊跨颈内动脉窦部扩张前,需预抽1 mg阿托品备用,随时准备静脉注射。在球囊扩张或支架释放时需密切注视监护仪和病人的反应,因为此时手术医生可能更关注支架球囊的位置和扩张的程度。对狭窄程度≥85%的严重病例尤其要注意血压、心率的变化。术后监测病人生命体征24 h,根据医嘱适当应用阿托品或升压药。术后留置动脉鞘5～6 h,肝素自然中和后拔除,在拔除过程中也可因疼痛刺激而引起心率、血压的下降,严重时可导致休克。拔鞘前须对病人进行解释,必要时可再次给予浸润麻醉后拔鞘,在拔鞘过程中准备阿托品备用,注意密切观察病情[1]。
2.3 神经系统并发症的护理
2.3.1 血管痉挛 由于导丝、导管、造影剂及脑保护装置等的刺激可导致血管痉挛,表现为一过性黑朦、偏侧肢体无力、意识丧失。本组中出现一过性头昏3例,考虑与血管痉挛有关,未做特殊处理自行恢复。护理措施：术前按医嘱予以尼莫同3 ml·h-1泵入,一直维持到手术后24 h,严密观察血压,维持血压在110～140/70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。注意观察有无意识障碍,头昏、头胀、头痛,肢体活动障碍等情况。如有异常须及时汇报医生处理[2]。
2.3.2 脑栓塞 导丝、导管、保护伞表面虽经抗凝处理,但长时间操作仍有形成血栓的可能;在操作过程中可导致斑块破裂脱落,阻塞远端血管;另外，如果操作过程中脱落栓子过多可能将保护伞网眼堵塞导致远端严重缺血或梗死。当出现栓塞时病人可表现为头昏、言语含糊不清、偏侧肢体麻木无力,严重者出现意识障碍[3]。本组中有1例术中预扩后发现患者右侧肢体无力,说话含糊不清,立即造影后考虑为斑块碎片阻塞保护伞,迅速定位,释放支架,收回保护伞后,患者左侧肢体功能恢复。护理措施：术前提前3 d口服阿司匹林0.2～0.3 g·d-1,氯吡格雷75 mg·d-1;术中全身肝素化治疗,将2 000 U肝素加入500 ml生理盐水中动脉加压滴注,准确记录首次肝素化时间,每隔1 h及时提醒医生追加肝素,预防血栓形成。术后督促病人按时服药。注意观察病人有无头昏、说话含糊不清、肢体活动障碍等情况。
2.3.3 高灌注综合征 由于狭窄脑动脉突然扩张,颅内血流明显增多,可致脑过度灌注。表现为头疼、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍等,严重者可继发脑出血。多见于严重狭窄伴高血压者。本组术后出现轻度头昏、头痛4例,考虑与狭窄解除后的高灌注有关,经降低血压后好转。护理措施：根据血压调节尼莫同输注的速度,必要时加用短效速效降压药硝普钠等,维持血压在110～140/70～90 mmHg,注意观察病人头疼、头胀、恶心、意识等情况。
2.4 穿刺部位血肿及出血、感染的护理
穿刺部位血肿及出血的发生与穿刺次数多、按压位置不准、按压不充分、过早过度活动等有关。本组术后出现腹股沟穿刺部位明显青紫、血肿2例,无感染病例。护理措施：术前检查出凝血时间,手术前1 d洗澡,更换床单被套等,术前会阴部备皮。术中严格无菌操作。术后5～6 h拔除鞘管,拔鞘后压迫20～30 min,按压的力度以摸到足背动脉为宜,在停止按压后目击无活动性出血1 min后弹力绷带加压包扎。术后保持术侧肢体伸直位24 h,禁止屈髋、膝,非手术侧减少活动,以减少联动运动。
2.5 下肢缺血的护理
由于操作中损伤降主动脉以下局部血管内膜,使得局部血栓形成、脱落,引起下肢动脉栓塞。下肢留置动脉鞘,拔鞘后压迫止血压力过大可致下肢缺血,表现为肢体苍白疼痛、肢端温度下降、足背动脉搏动减弱或测不出。本组病例中术后留置动脉鞘期间足背动脉搏动减弱9例,因无其他不适未处理,拔鞘后恢复;拔鞘加压包扎后足背动脉搏动减弱3例,发现后放松加压包扎力度后恢复。护理措施：术前了解足背动脉搏动情况,可用记号笔在皮肤上标记,以备术后监测对比。术中密切观察病人意识、肢体活动等情况,术后每半小时测1次足背动脉,直至拔鞘,之后每1 h 1次,共8次，并观察肢体、足趾的颜色、温度及活动度等。
2.6 不良情绪的护理
和其他手术一样,病人难以避免会出现焦虑、恐惧等不良情绪,但良好的护患沟通、术前健康教育能最大程度减少负性情绪对手术的影响。多数患者会对身体里放置异物有所担心,还担心支架是否会脱落,是否影响头部活动。作为护士要告诉病人手术的意义、优点,可让患者和手术后疗效好的病人交流，告知病人术中的感受及需要其配合的各方面内容。术前禁食4 h,高血压病人降压药正常服用,糖尿病病人降糖药根据空腹血糖情况口服或注射。健康教育前和其他医护人员取得联系以保持内容一致以避免病人的疑虑。
3 小 结
颈内动脉成形及支架置入治疗是预防缺血性脑血管病的一项新治疗技术,护理人员充分了解该技术的相关知识,增加风险管理意识,进行周到细致的整体护理,密切观察心率、血压、神经系统体征及穿刺局部等情况变化,可预防及早期发现并处理并发症，增加手术的安全性,提高手术成功率。
【参考文献】
[1] 徐格林，樊新颖，殷勤，等.颈动脉支架置入术后发生持续性低血压的危险因素分析[J].中国脑血管病杂志，2007,14(5)：218?222.
[2] 牛美香.颈内动脉支架置入术患者术中并发症的护理[J]. 护理学报,2008,15(1):61?62.
[3] 凌峰,缪中荣.缺血性脑血管病介入治疗学[M]. 南京:江苏科学技术出版社,2003:96.
