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　　【关键词】 食管癌;吻合口瘘;护理

　　食管胃吻合口瘘是食管手术最为严重的并发症之一，食管癌术后的吻合口瘘的发生率在0～41%之间，吻合口瘘的死亡率为38.1%～53.6%，食管癌术后死亡原因40%～50%是吻合口瘘。[1]。一旦发生吻合口瘘，治疗困难。随着近几年护理、治疗、检查手段的提高，以及胃肠内和胃肠外营养的发展，吻合口瘘的死亡率已经大幅度下降。2003年1月至2007年10月，我科食道癌术后发生胸内吻合口瘘8例，经精心治疗护理后，5例治疗好转出院，3例死亡。现将有关护理报告如下。

　　1 临床资料

　　本组8例患者，男性7例，女性1例，年龄42～66岁。4例患者术后第8～10天发生胸内吻合口瘘，行空肠造瘘术，充分引流，控制感染，营养支持，好转出院。1例胸内吻合术后患者在第10天发生吻合口瘘，瘘口约1cm，给予充分胸腔引流、控制感染、营养支持，食管支架置入术，经半个月治疗痊愈出院。1例患者术后第1天发生吻合口瘘后给予吻合口修补，空肠造瘘术，加强营养，抗感染，加强引流等治疗后发生MODS死亡。2例患者在术后第8～9日发生胸内吻合口瘘，经空肠造瘘术，营养支持，抗感染等保守治疗无效死亡。

　　2 护理

　　2.1 严密观察病情，早期发现 严密观察病人的生命体征，胸腔闭式引流液的颜色、性质及量，认真听取病人的主诉，护理人员应熟知吻合口瘘的临床表现对早期发现观察有着重要的意义。胸内吻合口瘘常导致严重的纵膈炎及脓胸。吻合口瘘临床表现为术后持续发热或进食后突发的高热，有时可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱、心率快。胸腔引流管引流物的性质发生改变，可以发现食物、唾液、胃液或脓液，脓液常因肠道菌寄生而奇臭。

　　2.2 充分引流 保持有效的胸腔闭式引流，充分引流至关重要。引流不充分病人的中毒症状就不会消失，吻合口浸泡在脓液中很难愈合。保持多个胸腔闭式引流管通畅，定时胸腔冲洗。每小时挤压一次或负压吸引，防止食物残渣阻塞。

　　2.3 保证胃肠减压效果 保持有效的胃肠减压对减轻吻合口张力，改善吻合口血供，预防吻合口瘘至关重要。观察胃肠减压量、性状，若胃管无液体引出时应考虑是否血块堵塞或负压过大致胃管头端与胃壁紧贴、胃管放置深度改变等。挤压胃管或用生理盐水冲洗胃管，调整胃管位置，保持胃管引流通畅。

　　2.4 营养支持 提高患者的全身营养状况，保证足够的能量。术后一般采用胃肠外营养(即TPN)与肠道内营养相结合，根据需要供应足够的蛋白质、氨基酸、脂肪、糖类、微量元素，保证总热量在2500卡/日以上。肠内营养克服了TPN价格昂贵，微量元素不足，避免了长期禁食导致肠功能紊乱。早期肠内营养有利于肠道功能恢复，增加营养，且可减少肠道产生炎性细胞因子，减轻全身炎症反应[1]。手术后第一天可给5%GNS500ml，无明显不适，第二天再给予肠内营养液。输注时注意速度、温度、浓度，避免腹泻。本组6例采用肠营养液持续滴入造瘘管，营养液经加温后滴入造瘘管，开始时速度宜慢，约100ml/h，逐渐加快至150ml/h。采用空肠喂养后出现了不同程度的腹胀、腹泻等症状，经过对症处理后缓解。

　　2.5 预防并发症 吻合口瘘的患者由于消耗严重，易出现低蛋白血症，要加强基础护理预防褥疮发生。吻合口瘘患者易并发肺部感染等并发症，应根据胸腔引流物细菌培养及耐药试验可有效地选择抗生素。同时鼓励病人咳嗽，一方面可以有效排出脓液，另一方面促进肺复张并且防止肺部感染。做好口腔护理，经常让病人漱口，常规进行口腔护理，以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会[2]。

　　2.6 心理护理 由于吻合口瘘一旦发生对病人的危害表现在以下几个方面：(1)吻合口瘘大都会引发脓胸，大量毒素吸收造成严重的中毒症状，同时脓胸引起大量的能量消耗;(2)引发肺部并发症，严重者导致呼吸衰蝎;(3)感染、发热、肺功能受损导致心脏负担进一步增加，可表现为心律失常和心功能衰竭。因此患者往往因为治疗时间长，不可预测治疗效果，而丧失战胜疾病的信心。多表现为消沉、焦虑、恐惧等心理障碍，个别患者还产生轻生念头。护理人员要通过主动接近病人，同情并理解病人的痛苦，态度和蔼，尊重病人，设法取得病人信任，介绍治疗成功病例，利用健康教育的形式给患者及家属提供大量信息，讲解吻合瘘的治疗新进展，以满足患者需求，降低其疾病不确定感。让患者了解病情，树立战胜疾病的信心和勇气，详细讲解疾病的临床症状和治疗方法，让患者积极配合治疗，使病人处于接受治疗所需要的最佳心理状态。在做各项护理操作之前，先解释各项操作的方法，操作中动作要轻柔。关心体贴患者，了解患者对疾病的恐惧和顾虑，对症缓解其心理压力，保持心情舒畅，帮助患者建立积极良好的情绪，增加病人的信心，对生活充满希望，积极配合治疗。

　　3 小结

　　吻合口瘘的死亡率高，一旦发生吻合口瘘无论保守、手术、内镜治疗，治疗时间都很长。因此，在护理过程中，认真仔细观察病情变化对疾病的诊断与转归极其重要，应及时对症处理并通知医生，使患者获得生存的机会。

　　【参考文献】

　　[1] 杜贾军，彭忠民主编.胸外科并发症学[M].北京:军事医学科学出版社,2003.55～63,198～203.

　　[2] 任光国，周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004.167.