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【关键词】  鼻出血;动脉栓塞术;护理

　　鼻出血是耳鼻咽喉科最常见症状之一，也是耳鼻咽喉科的急症,大量凶猛的鼻出血可引起失血性休克,甚至危及生命，其关键在于查出病因、判明出血部位［1］。临床大多数鼻出血病人经过局部处理(纱球、止血药物、海绵、气水囊填塞等)和全身辅助治疗(止血、降压、抗炎、病因治疗),多能收到较好疗效,上述方法无效时,遂根据出血部位的供血来源采用上颌动脉、筛动脉、颈外动脉血管结扎术、电凝、微波、冷冻、YAG激光和鼻内镜下低温等离子射频等治疗［2］。本科于2009年9月收治了1例高血压性鼻出血病人，其病情复杂，鼻腔反复大量出血，基本已采用以上治疗方案，仍反复大量出血，最后行经腹主动脉颈外动脉造影+颌内动脉栓塞术后成功止血。经介入行动脉栓塞止血法微创、安全、有效，现将护理体会报告如下。
 
　　1  病例介绍
   
　　病人,男,76岁,1 d前无明显诱因下出现左鼻出血，当时病人睡在床上，无挖鼻，无外伤，出血量大，鼻血呈直线形往下流，平躺在床上，约过了20 min才停止出血，出血量100 mL左右，无恶心呕吐，无头晕头痛，病人未予重视未就诊。9 h前再次出现上述症状，左鼻腔出血量大,血流不止,出现头晕,遂至当地医院就诊,予以做鼻腔填塞止血,左鼻腔仍有渗血,出血量约200 mL。当地医院予以输液后出现胸闷气急,鼻腔血流不止。9月9日为进一步治疗转入我院，急诊重新鼻腔填塞彻底止血后送CCU病房监护。病人既往有高血压史，入院查体：意识清楚,体温36 ℃，脉搏121/min,呼吸23/min,血压128/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。见左鼻腔纱布填塞，血红蛋白128 g/L,住院后多次行经鼻腔填塞及静脉使用止血剂后鼻腔出血仍未止，且频繁呕血，量多,每日100 mL～200 mL,血红蛋白进行性下降，9月15日血红蛋白仅为76 g/L,当日经消化内科会诊予以行胃镜检查后已排除胃肠道活动性出血。9月17日经介入科会诊后行经腹主动脉颈外动脉造影+颌内动脉栓塞术，术后鼻腔出血明显减少，病人精神趋于稳定。于9月22日转至普通病房继续治疗，1周后出院。
　
　　2  护理

　　2.1  术前准备
                                                         
　　2.1.1  心理护理 

　　心理护理贯穿整个过程,病人的心理状态是保证手术顺利进行的关键,且因多日的鼻腔大量出血造成病人及家属心理压力较大，对手术能否成功存在紧张、恐惧心理。因此，向其详细讲解疾病的有关知识，介绍手术方法、注意事项，并介绍成功病例，以减轻心理压力，积极配合治疗护理。

　　2.1.2  常规准备 

　　常规行心电图，胸部X线摄片，血、尿、粪常规，肝功能、肾功能，出凝血时间检查。              
                             

　　2.1.3  病室及物品准备 

　　监护病房，专人护理。2 kg沙袋1个,急救药品及物品等。

　　2.2  术中护理
                                                
　　2.2.1  保持合适体位 

　　病人取平卧位,嘱病人全身放松，力求感觉舒适。

　　2.2.2  密切观察病情 

　　观察病人面色、心率、心律及血压的变化，准确记录介入治疗时间。在治疗过程中，嘱病人严格保持规定体位，以保证穿刺部位准确。密切关注病人的主诉，发现异常及时通知医生。                         

　　2.3  术后护理
                                    
　　2.3.1  环境准备 

　　床边备氧气、负压和皮囊。

　　2.3.2  严密观察生命体征的变化 

　　术后4 h内，每30 min测量1次，以后每1 h测量1次，并准确记录，常规应用抗生素治疗3 d。

　　2.3.3  并发症的观察

　　2.3.3.1  穿刺部位血肿 

　　与拔管后局部压迫止血不当、压迫时间过短、病人出凝血功能差、过早下床活动等有关，拔管后用无菌纱布按压穿刺部位处20 min以上，观察局部无出血后再用绷带加压包扎，病人返回病房后，要观察足背动脉搏动情况，如足背动脉搏动良好用沙袋压迫止血12 h，病人绝对平卧24 h。

　　2.3.3.2  血栓形成 

　　与动脉插管损伤血管内膜、术中置管时间过长、抗凝药物用量不足、沙袋过度压迫等因素有关，护理上应正确应用沙袋，密切观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、感觉等，若出现足背动脉搏动消失、脚趾异常苍白、小腿刺痛、皮肤温度下降，提示下肢动脉出现栓塞，应立即治疗，如溶栓治疗等。

　　2.3.3.3  栓塞剂灌注及疼痛 

　　栓塞剂灌注后，颌内动脉部分血管缺血坏死，局部组织炎性水肿，引起鼻部疼痛，1周基本缓解。疼痛轻者一般不做处理，如疼痛严重者，除密切观察病情变化外，还应做好心理护理，指导病人转移情绪，必要时遵医嘱给予止痛药物。
 
　　2.3.3.4  发热的护理 

　　栓塞剂应用48 h后，均有不同程度的发热，一般无需处理，只要密切观察体温变化，采取物理降温和药物降温相结合，嘱其多饮水，摄取营养物质以补充其消耗［3，4］。
  
　　2.3.3.5  造影剂的不良反应 

　　造影剂对肾具有肾毒性,虽然造影剂诱发的肾衰竭总的发生率较低（<1%）。而在原有肾功能不全病人可达10%～20%，60%造影剂诱发的肾病病人有氮质血症基础。故术后要注意补液,可鼓励病人多饮水。

　　3  小结
   
　　任何疾病的出血找到出血点非常重要，护士要严密观察病情，要有丰富的临床经验和抢救技巧。本案例经治疗积极，使出血部位能快速发现，致病人术后恢复迅速，取得了满意效果。

【参考文献】
  　　［1］蒋曦.鼻出血诊治的临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2006，9(4)：369.

　　［2］张剑如，何健，于丽.鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血68例分析［J］.山东大学耳鼻喉学报，2006，20(1)：4347.

　　［3］陈星荣，林贵，夏宝枢，等.介入放射学［M］.上海:上海医科大学出版社，1996:5355.

　　［4］张秋霞，杨雪和，许向顺，等.脾动脉部分栓塞加免疫抑制剂灌注术病人的护理15例［J］.实用护理杂志，2002，18(9):1617.