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【摘要】  目的 制订针对国人的肾移植后生活质量评分专用量表(下称专用量表)，为评价国人肾移植后生活质量提供量化工具;研究肾移植患者生活质量的影响因素，为提高护理质量提供参考。方法 选取肾移植术后6个月肾功能稳定的357例患者，应用终末期肾脏疾病移植患者症状调查表(ESRD?SCL)、健康状况问卷（SF?36）及自制的一般情况问卷进行调查。对条目池中的各条目做统计学测评，选择条目池中回答阳性率较高（>20%）的条目，应用因子分析正交旋转进行统计分析，筛选因子载荷≥0.4的条目构成初步量表；然后对初步量表的信度、效度进行分析考评。结果 48个条目入选，分属认知能力（12个条目）、药物相关不良反应（9个条目）、心理及情绪（7个条目）、心肾等器官功能（9个条目）、体质（11个条目），Cronbach’s α为0.74~0.87。条目形式采用等距等级条目，每个条目有5个选项，评分分别定义为0~4分（0=完全没有，1=轻微，2=比较严重，3=很严重，4=非常严重）。患者的认知能力与其文化程度、药物相关不良反应与性别、心理及情绪方面与文化程度、心肾等器官功能与年龄、体质与体重指数相关性最大（r=-0.21、-0.33、-0.32、0.22、0.30,均P<0.05)。结论 该专用量表有良好的信度和效度，适用于了解我国肾移植术后患者的生活质量状况;肾移植患者的文化程度、性别、年龄、体重指数、移植后时间及有无糖尿病等对生活质量影响相对较大。

【关键词】  肾移植 生活质量 评分专用量表 相关因素分析

    Development of a Questionnaire for Assessing the Quality of Life for Chinese Renal?transplant Recipients∥DENG Yan?qing, XU Tao, ZU Li’an, et al∥(Department of Urology, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China)

    Abstract：Objective To develop a disease?specific questionnaire for assessing the quality of life (QOL) for Chinese renal transplant recipients， and to study the correlation factors of QOL of patients after transplantation to provide information for more effective nursing care. Methods Three hundred and fifty?seven patients who had undergone renal transplantation and had stable renal function were studied and ESRD?SCL,  SF?36 and a self?designed questionnaire for general information were used to conduct the survey. The items with higher positive results (>20%) were selected and statistically analyzed by using Varimax rotation technique. The items with factor loading greater than 0.4 were used to form a questionnaire and the reliability and validity of the questionnaire were evaluated. Results Forty?eight items were included in the questionnaire, including cognitive capacity (12 items), side effects of medicine (9 items), psychological distress (7 items), cardiac and renal dysfuction (9 items), physical capacity (11 items). The Cronbach’s α ranged from 0.74 to 0.87. All items were of equal interval and were scored on a 5?point scale, with 0=nil, 1=slight, 2=moderately, 3=severe and 4=extremely severe. The cognitive ability of the patients and educational background, drug?related adverse reaction and sex, mental state and educational background，cardiac and renal function and age, physical condition and body mass index showed highest correlation (r=-0.21、-0.33、-0.32、0.22、0.30, P<0.05 for all).Conclusion The questionnaire has very good reliability and validity and is suitable for the evaluation of QOL of post?transplant patients. The educational background, sex, age, body mass index, post?transplant time and presence of diabetes substantially affect the QOL of the patients.

    Key words：renal transplantation;  quality of life;  disease?specific questionnaire;  correlation factors analysis

     存活时间与生活质量是评价终末期肾病患者疗效的主要指标[1?2]。个性化护理是提高患者生活质量的重要方法，其前提是客观地了解患者的认知、文化、身心及社会支持等问题并进行详尽地评价分析。肾移植受者（renal transplantation recipients,RTRs）存在不同于普通疾病患者的生理及心理症状，如免疫抑制剂不良作用导致的高血压、感染、抑郁及对排斥反应的担忧等，因而，切实了解他们的各种症状及其程度至关重要。但目前用于了解这类患者生活质量的量表多为一般人群的普适性量表，如健康状况问卷(Short Form 36 Health Survey Questionaire,SF?36)[3]，少数用于肾病患者的量表内容也并不全面，如Parfrey等[4]的量表不包括免疫抑制剂的不良作用，其它量表则仅针对透析患者。Franke等[5]制订了第一个能全面反映RTRs生活质量特点的专用量表即终末期肾脏疾病移植患者症状调查表(End?stage Renal Disease Symptom Checklist?transplantation Module，ESRD?SCL)，但由于生活质量涉及医疗制度、文化背景等多方面的问题，难以适合我国患者[6]。本研究在ESRD?SCL所用条目池 (item pool)的基础上，按照统计学要求制订了适合我国RTRs生活质量评分专用量表（下称专用量表），同时进行了信度(reliability)和效度(validity)检测，并根据专用量表中影响生活质量的因素进行分析，提出改善患者生活质量的对策，为更有效的护理提供参考。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料入选标准：2000年6月至2004年12月在我院接受尸体肾移植的患者；移植肾功能正常，血清肌酐<115 μmol/L；能正确理解问卷内容；移植术后6个月以上。符合上述条件者357例，其中男229例、女128例，年龄18~67（37.2±11.2）岁。原发病：肾小球肾炎162例，多囊肾33例，高血压肾病32例，糖尿病肾病7例，药物性肾损害25例，其他98例。手术前透析时间0~27（17.1±10.3）个月，移植后时间6~52（21.2±13.4）个月；血肌酐83~112（92.7±19.7） μmol/L，血红蛋白94.2~177.5（135.4±17.2）g/L；体重指数20.2~37.7（27.4±10.7）；并存高血压病265例，糖尿病22例，心肌梗死3例，恶性肿瘤2例。婚姻状况：已婚297例，未婚57例，离异3例。文化程度：高中以上308例，高中及以下49例。医疗费：自费94例，公费263例。

    1.2  方法

    1.2.1  评价工具及方法：①一般资料。由研究者自行设计,共10个项目,由患者据实填写。②SF?36。采用普适性SF?36[7]，包括8个维度，即躯体功能(physical function,PF)、生理性角色功能受限(role limitation due to physical problems,RP)、身体疼痛(body pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social function,SF)、情感性角色功能受限(role limitation due to emotional problems,RE)、精神健康(mental health,MH)，共36个条目。每个条目根据选项不同评0~100分，每个维度中各条目得分平均值为该维度得分。③专用量表条目筛选。采用ESRD?SCL条目池，包括79项肾移植后有关问题；同时参考其它各种QOL评分表中与肾移植可能相关的条目[2?4]，相关科室如肾内科、透析科医护人员提供的问题及调查患者提供的问题。条目形式采用等距等级，即每个条目有5个选项，评分分别定义为0~4分（0=完全没有，1=轻微，2=比较严重，3=很严重，4=非常严重），受访者根据自己的情况选择。由研究者选择条目池中回答阳性率较高（>20%）的条目，采用四次方最大正交旋转进行统计分析，包括各因子的公共度以及针对各公因子的因子载荷，筛选载荷>0.40的条目构成专用量表。

    1.2.2  调查方法：患者来门诊复诊毕，由研究者向其发放调查问卷（3份同时发放），并讲明本研究目的和内容以及各量表填写方法，患者知情同意后当场独立填写；对于各种原因填写困难者，由研究者协助读出和解释，患者自己选择答案，研究者帮助填写，当场收回。向357例患者发放上述问卷，均有效收回。

    1.2.3  统计学方法：应用SPSS 11.5软件进行数据处理。专用量表筛选采用因子分析，以Cronbach’s α系数测试专用量表条目的一致性，通过计算专用量表条目的内部相关性及其与SF?36的相关系数评估其结构效度。将专用量表中的主因子与患者的一般情况、肾移植相关情况及并存疾病进行Pearson相关性分析。

    2  结果

    2.1  专用量表构成及5个主因子的信度、结构效度条目池的79个条目所涉及的问题中，有55个条目存在于20%以上的患者中。55个条目所相关方差的散点图的拐点处为第5个条目，由此确定采用5项主因子进行分析，其中48个条目载荷≥0.40；其余7个条目（外貌改变、常想到有关移植方面的事情、皮肤改变、担忧肾功能能维持多久、难控制的震颤、清晨面部肿胀、便秘）因为因子载荷较低（<0.40）而未选入。因此，本专用量表最终为48个条目，分属5个主因子。RTRs专用量表构成见表1。针对5个主因子下的相关条目分别将5个主因子定义为：①认知能力，12个条目，Cronbach’s α=0.84；②药物相关不良反应，9个条目，Cronbach’s α=0.74；③心理及情绪，7个条目，Cronbach’s α=0.87；④心肾等器官功能，9个条目，Cronbach’s α=0.77；⑤体质，11个条目，Cronbach’s α=0.82。5个主因子共能解释总变异58.35%，可认为该量表有较好的结构效度。量表采用等距等级形式评分，每个条目5个选项，评分0~4分（0=完全没有，1=轻微，2=比较严重，3=很严重，4=非常严重）。 表1  RTRs专用量表构成表2  专用量表各主因子与SF?36各维度相关性分析

    2.3  专用量表各主因子与357例RTRs一般资料相关性分析见表3。表3  专用量表各主因子与357例RTRs一般资料

    3  讨论

　　近20年来由于免疫抑制剂的应用，器官移植发展迅速，肾移植疗效的进一步提高，人们开始关注移植治疗对患者生活质量的影响，生活质量已经成为与存活率同等重要的评价和比较不同治疗方案效果的指标[1?2]。良好的个体化护理需要对患者生活质量的影响因素进行客观评价，护士可通过收集患者资料并进行个体化分析，在术前开展有针对性的咨询或健康教育，以消除或减轻影响其生活质量的因素。RTRs由于其特定的群体角色，往往表现出与普通患者不同的心理行为特点，如体质弱、发生感染的概率大、药物不良反应（如毛发浓密）明显等。而目前我国对RTRs的生活质量调查多采用普适性量表，虽然对RTRs的评估起到了一定作用，但是并不能完全体现这个特殊群体的特征。因此，编制符合我国RTRs患者术后特点的量表非常必要，既可评价生活质量，又可根据结果提供护理指导。我们根据ESRD?SCL制订了适合于我国RTRs使用的生活质量评分专用量表，本量表是一个全面、有效、简单易行的测量工具，具有较强的针对性和实用性。本研究采用了ESRD?SCL条目池、采集了357例移植肾功能稳定的RTRs进行了研究，通过因子分析法筛选出48个条目。因子分析法能够从代表性的角度筛选指标，根据各主成分与条目的相关性大小选择主成分分别由哪些指标决定。我们剔除了载荷<0.40的7个条目，构成48个条目的新量表，确定5个主因子，分别是认知能力、药物相关不良反应、心理及情绪、心肾等器官功能、体质。本研究采用内部一致性系数对量表进行了信度检验。内部一致性即内部信度，反映了各条目间的相关程度[8]，结果显示Cronbach’s α均>0.70，说明该量表具有较好的内部一致性，具有较高的信度。5个主因子共能解释总变异58.35%，且各条目在相应因子上的载荷均≥0.40，可认为该量表有较好的结构效度。将专用量表与普适性SF?36量表的各维度进行了相关性分析，结果显示存在不同程度的相关性；SF?36是当今国际上广泛应用的生命质量测量量表，从一定程度说明专用量表具有可操作性。本研究目的是制订适合中国RTRs生活质量专用量表，以客观和全面评价其生理、心理及药物作用等各方面情况，并分析其影响因素，分析的结果可以帮助护理人员在术前提前了解患者的感觉、认知、关心的问题和一些自我行为，针对患者个体提出合理的护理计划，为更高质量护理提供指导。专用量表5个主因子与患者一般资料相关性分析显示：认知能力与患者的文化程度相关性最大。文化程度越高，对疾病认识程度越高，越能主动配合医护人员的工作；文化程度低的患者由于对疾病认识较低，往往会忽视自己的健康状况。由于长期服用激素等药物，患者食欲亢进，可导致体重增加、满月脸，尤以中老年女性发生药物相关不良反应人数较多。心理及情绪亦与文化程度关系最为密切，文化程度越高的人群越能把握、控制自己的心理情绪状态，反之则对自己的预后充满了不确定感。心肾等器官功能与年龄的相关性说明年龄越小，患者的心肾功能相对较好，并发症就少；反之则心肾等器官功能方面的问题越明显。体质与体重指数、移植后时间及有无糖尿病密切相关，体重指数高、移植时间长，则体质会好一些。另外糖尿病较易诱发感染，也可直接导致体质的下降。通过上述相关因素的分析，护士可给予一定的指导。如对于文化程度低的患者，术前除鼓励患者家属给予其支持外，尽可能调动其他社会支持系统从各个维度对患者起作用[9]，包括朋友、同事、集体及社区；了解患者的心理变化，讲解手术前后注意事项；从术前的饮食、身体状况、器官功能到术后的并发症、药物的不良反应及出院指导等给予患者适当的讲解并积极解决术后可能发生的一系列问题。本研究制订了针对RTRs的生活质量评分专用量表，该量表不但可用于肾移植各种相关治疗方案的预后分析和疗效评价，还有助于护理人员根据此表调查结果进行个体化的护理和心理辅导，制订完善的护理计划。不过，本研究仅选择了初次肾移植后6个月以上、肾功能稳定的患者，目的是减少干扰因素，使结果易于分析解释，但也可能导致量表的适用范围较为局限。因此，有待于选择更大样本开展进一步研究并在临床护理工作中逐步完善其内容，使之得到更广泛地应用，以为护理工作提供更多、更具体的指导。

【参考文献】
  [1] McCAULEY J, IRISH W, THOMPSON L, et al.Factors determining the rate of referral, transplantation, and survival on dialysis in women with ESRD[J].Am J Kidney Dis,1997,30(6):739?748.

[2] FUJISAWA M, ICHIKAWA Y, KUNI YOSHIYA K, et al.Assessment of health?related quality of life in renal transplant and hemodialysis patients using the SF?36 health survey[J].Urology,2000,56(2):201?206.

[3] 衡艳林,郭毅,杨靖.临床护理人员生活质量调查分析[J].护理学杂志,2006,21(12):6?8.

[4] PARFREY P S, VAVASOUR H, BULLOCK M, et al.Development of a health questionnaire specific for end?stage renal disease[J].Nephron,1989,52(1):20?28.

[5] FRANKE G H, REIMER J, KOHNLE M, et al.Quality of life in end?stage renal disease patients after successful kidney transplantation:development of the ESRD Symptom Checklist?Transplantation Module[J].Nephron,1999,83(1):31?39.

[6] 孙振球.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社,2004:397?425.

[7] STANSFELD S A, ROBERTS R, FOOT S P.Asses?sing the validity of the SF?36 general health survey[J].Qual Life Res,1997,6(3):217?224.

[8] 孙玉卫,姜宝法,徐涛,等.老年人生活质量调查表的信度和效度研究[J].实用预防医学,2003,8(4):476?478.

[9] 刘明,高睿,王金侠.肾移植患者社会支持与生活质量的相关性研究[J].护理学杂志,2000,15(5):259?261.