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【关键词】 毒蛇咬伤;治疗; 护理我区地处云贵高原向湘西丘陵、四川盆地过渡的斜坡地带，雨量充沛，年平均气温为13.0 ℃～17.5 ℃。由于海拔较低的缘故，铜仁为贵州省的高温中心，气候湿热，且近年来的封山育林，自然环境得到长足改善，蛇类活动频繁，常发生毒蛇咬伤，引起急性中毒症状，严重者死亡。我科于2007年—2009年共收治87例毒蛇咬伤病人，其中除2例病人病情危重并伴有并发症,病人经抢救无效死亡外,其于病人均治愈或好转出院,所有病例均及时正确地使用抗蛇毒血清,同时给予切开引流及局部封闭,内服、外敷蛇药片及对症支持治疗。使病人顺利度过危险期。现将我院2007年-2009年收治的87例病人的治疗经过及护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
87例病人中，男60例，女27例;年龄12岁～78岁，平均40岁;溶血型70例，神经性10例，混合性7例;治愈76例，好转9例，死亡2例。
1.2 结果
咬伤后12 h以内35例全部治愈;咬伤后12 h～48 h36例，33例治愈，2例好转，1例死亡;咬伤后48 h以上16例，9例治愈，6例好转，1例死亡。
1.3 抗血清分次小剂量分组
1次用药56例，小剂量分次用药31例。
1.4 临床表现
病人就诊时伤肢留有蛇齿痕迹，咬伤周围皮肤紫灰色并有血性水肿，伤肢肿胀、麻木、疼痛;有少数病人出现头晕眼花，胸闷心悸，眼睑下垂，呼吸急促，畏寒搐搦，溶血时有血红蛋白尿，急性肾衰竭时有少尿、无尿，严重时可有呼吸肌麻痹及低氧血症，甚至低血压及休克。
1.5 中毒机制
蛇毒是一种多肽混合物，主要含磷脂酶A、透明质酸酶、腺苷三磷酸酯酶等，磷脂酶A毒性最强，它能使卵磷脂转变为对组织破坏性极强的溶血卵磷脂，导致溶血反应并对创口局部产生损害。蛇毒大致可分为神经毒素、溶血毒素两类[1]。毒蛇咬人时，其口中的毒腺通过毒牙注入人体内。随着毒素的扩散，病人出现局部和全身症状。金环蛇、银环蛇的毒素主要以神经毒素为主，作用于延髓和脊髓神经中枢，引起肌肉瘫痪，五步蛇、蝮蛇、竹叶青等主要含有溶血毒素，有强烈的溶解组织、破坏凝血过程、溶血作用，对局部组织、心、肾及心血管系统造成严重损害。
2 急救处理
2.1 减缓毒素吸收
蛇毒是随血液和淋巴液循环吸收的，对于蛇咬伤至就诊时间不超过30 min病人，即予制动伤肢，立即在近心端距伤口5 cm～10 cm处扎止血带，每隔30 min放松2 min～3 min，以阻止毒液随血液和淋巴回流。严禁乙醇涂敷，以免扩张血管，加速毒素吸收。
2.2 尽快排出毒素
用生理盐水和高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，在无菌操作下，沿蛇咬痕处做“+”字切开排毒。用多层纱布浸透高渗盐水或1∶5 000高锰酸钾溶液湿敷，有利于毒液引流和消炎退肿。
2.3 分解和破坏毒素
用2%普鲁卡因加氢化可的松20 mg局部环形封闭，分解和破坏毒素，提高机体对蛇毒的耐受性。伤口处理后，再以0.5%普鲁卡因5 mL～10 mL加胰蛋白酶2 000 U，在伤口周围做环形封闭破坏蛇毒。
2.4 抗毒治疗
2.4.1 早期应用抗蛇毒血清
从抢救实践证明，抗蛇毒血清含有特异性抗体，具有中和相应蛇毒的作用，具有消除症状快、明显降低病死率的特点，早期应用效果较好[2]。用法：通常采用静脉注射，也可作肌内注射或皮下注射，一次完成。 用量：一般蝮蛇咬伤注射抗蝮蛇毒血清6 000 U;五步蛇咬伤注射抗五步蛇毒血清8 000 U;银环蛇或眼镜蛇咬伤注射抗银环蛇毒血清10 000 U或抗眼镜蛇毒血清2 000 U。以上剂量约可中和一条相应蛇的排毒量，视病情可酌情增减。但抗蛇毒血清是异种蛋白质，对少数人还是有危险的，所以在使用前必须先做变态试验，阴性者才可全量注射。传统的皮内试验方法为先抽取0.1 mL抗蛇毒血清，再抽取生理盐水1.9 mL，混匀后在前臂内侧皮内注射0.1 mL，观察15 min～20 min，若皮丘直径≤2 cm，周围又无红晕及蜘蛛足者即为阴性，即可以使用。如皮试阳性，给予脱敏治疗。在输液治疗过程中发生变态反应时，应立即停药，并使用抗过敏药物治疗。同时还需及时给予抗生素和TAT，以预防感染和破伤风，并根据病情酌情补液。
2.4.2 口服药物
季德胜蛇药，首次口服20片，以后每隔6 h服10片，急危重者加服10片～20片，不能口服者将药片碾碎后，鼻饲灌入。用季德胜蛇药碾碎加水外涂伤口周围和肿胀部位。
2.5 防止严重并发症
快速输液、利尿、排毒，全身支持疗法，纠正水电质、酸碱平衡，应用糖皮质激素提高机体对毒素的耐受力，防止器官功能衰竭。
3 体会
3.1 心理护理
蛇伤病人由于精神上受到强烈刺激，常产生严重的恐惧、焦虑心理[3]。毒蛇咬伤病人都害怕蛇毒攻心而死，加上疼痛，病人往往有极度恐惧心理，所以做好心理护理极其重要。护理人员要耐心倾听病人对疼痛和恐惧的诉说，仔细解释配合治疗的重要性，安慰、体贴、关心病人，使其增加战胜疾病的信心。
3.2 患肢护理
应用止血带缚扎患肢不宜过久，以免造成远端肢体坏死;外敷蛇药时应敷在伤口周围，不宜遮盖伤口，以保证含有毒素的血液及淋巴液充分引流，以免增加毒素吸收;注意保持患肢清洁，局部伤口处理后要下垂或制动休息;密切观察伤口及周围组织有无肿胀、出血、瘀斑等情况，感染伤口要经常换药以控制感染。
3.3 病情观察
密切观察伤者意识、瞳孔及生命体征，血、尿、肾功能和呼吸功能监测，注意有无中毒性休克、急性肾衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭及内脏出血等严重并发症的发生。如病人出现心悸、头晕、气短、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷或视物模糊应警惕全身中毒的发生，同时报告医生及时采取有效救治。当病人出现呼吸困难时应给予氧气吸入，提高血氧分压，改善组织的缺氧状态。当发生呼吸衰竭时，应根据医嘱给予呼吸兴奋剂，配合医生气管插管，应用人工呼吸机。
3.4 用药护理
对病人进行教育，积极配合药物治疗。给病人详细解释抗蛇毒药物的用法及重要性，加强服药后的观察，及时处理用药后的反应。TAT、抗蛇毒血清均为异体蛋白，应用前应先做皮试，皮试阴性者也需备好抗过敏药物及物品，如地塞米松、氯苯那敏、盐酸肾上腺素、盐酸异丙嗪、氧气、吸引器、气管插管盘等，做好过敏性休克的抢救准备。
3.5 生活及饮食护理
由于病人肢体受限，生活上不能自理，因此护理人员要对病人的一系列日常生活活动予以照顾，如进食、协助大小便、翻身叩背等。病人伤后要鼓励多饮水，以利蛇毒排泄。病人能自己进食的，可进食清淡的、富含营养的流质、半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉、果汁、瘦肉汤等，避免辛辣刺激食物。吞咽困难者可给予鼻饲，对呕吐频繁或胃肠功能不良者，要暂禁食，禁食期间由静脉补给营养，以满足机体代谢需要。
3.6 健康教育
毒蛇咬伤的抢救关键在于争取时间。由于一些毒蛇咬伤的早期症状不明显，还有经济的原因，病人往往不重视。一旦症状严重，病情已发展至严重状态，延误了抢救时机。因此，应在社区宣传栏及农村广播中宣传蛇咬伤的科普知识，告诉群众毒蛇咬伤后的急救处理，并立即就医。
【参考文献】
[1] 陆以佳.外科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999:148.
[2] 陈新谦，金有豫.新编药物学[M]第14版.北京：人民卫生出版社,1997:613.
[3] 林伍伍，申永庆.浅谈蛇伤“肢体结扎法”[M].蛇志，2000，12(1)：68.
作者：张 杨，陆际平 作者单位：554300，贵州省铜仁地区人民医院。
【关键词】 毒蛇咬伤;治疗; 护理
我区地处云贵高原向湘西丘陵、四川盆地过渡的斜坡地带，雨量充沛，年平均气温为13.0 ℃～17.5 ℃。由于海拔较低的缘故，铜仁为贵州省的高温中心，气候湿热，且近年来的封山育林，自然环境得到长足改善，蛇类活动频繁，常发生毒蛇咬伤，引起急性中毒症状，严重者死亡。我科于2007年—2009年共收治87例毒蛇咬伤病人，其中除2例病人病情危重并伴有并发症,病人经抢救无效死亡外,其于病人均治愈或好转出院,所有病例均及时正确地使用抗蛇毒血清,同时给予切开引流及局部封闭,内服、外敷蛇药片及对症支持治疗。使病人顺利度过危险期。现将我院2007年-2009年收治的87例病人的治疗经过及护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
87例病人中，男60例，女27例;年龄12岁～78岁，平均40岁;溶血型70例，神经性10例，混合性7例;治愈76例，好转9例，死亡2例。
1.2 结果
咬伤后12 h以内35例全部治愈;咬伤后12 h～48 h36例，33例治愈，2例好转，1例死亡;咬伤后48 h以上16例，9例治愈，6例好转，1例死亡。
1.3 抗血清分次小剂量分组
1次用药56例，小剂量分次用药31例。
1.4 临床表现
病人就诊时伤肢留有蛇齿痕迹，咬伤周围皮肤紫灰色并有血性水肿，伤肢肿胀、麻木、疼痛;有少数病人出现头晕眼花，胸闷心悸，眼睑下垂，呼吸急促，畏寒搐搦，溶血时有血红蛋白尿，急性肾衰竭时有少尿、无尿，严重时可有呼吸肌麻痹及低氧血症，甚至低血压及休克。
1.5 中毒机制
蛇毒是一种多肽混合物，主要含磷脂酶A、透明质酸酶、腺苷三磷酸酯酶等，磷脂酶A毒性最强，它能使卵磷脂转变为对组织破坏性极强的溶血卵磷脂，导致溶血反应并对创口局部产生损害。蛇毒大致可分为神经毒素、溶血毒素两类[1]。毒蛇咬人时，其口中的毒腺通过毒牙注入人体内。随着毒素的扩散，病人出现局部和全身症状。金环蛇、银环蛇的毒素主要以神经毒素为主，作用于延髓和脊髓神经中枢，引起肌肉瘫痪，五步蛇、蝮蛇、竹叶青等主要含有溶血毒素，有强烈的溶解组织、破坏凝血过程、溶血作用，对局部组织、心、肾及心血管系统造成严重损害。
2 急救处理
2.1 减缓毒素吸收
蛇毒是随血液和淋巴液循环吸收的，对于蛇咬伤至就诊时间不超过30 min病人，即予制动伤肢，立即在近心端距伤口5 cm～10 cm处扎止血带，每隔30 min放松2 min～3 min，以阻止毒液随血液和淋巴回流。严禁乙醇涂敷，以免扩张血管，加速毒素吸收。
2.2 尽快排出毒素
用生理盐水和高锰酸钾溶液反复冲洗伤口，在无菌操作下，沿蛇咬痕处做“+”字切开排毒。用多层纱布浸透高渗盐水或1∶5 000高锰酸钾溶液湿敷，有利于毒液引流和消炎退肿。
2.3 分解和破坏毒素
用2%普鲁卡因加氢化可的松20 mg局部环形封闭，分解和破坏毒素，提高机体对蛇毒的耐受性。伤口处理后，再以0.5%普鲁卡因5 mL～10 mL加胰蛋白酶2 000 U，在伤口周围做环形封闭破坏蛇毒。
2.4 抗毒治疗
2.4.1 早期应用抗蛇毒血清
从抢救实践证明，抗蛇毒血清含有特异性抗体，具有中和相应蛇毒的作用，具有消除症状快、明显降低病死率的特点，早期应用效果较好[2]。用法：通常采用静脉注射，也可作肌内注射或皮下注射，一次完成。 用量：一般蝮蛇咬伤注射抗蝮蛇毒血清6 000 U;五步蛇咬伤注射抗五步蛇毒血清8 000 U;银环蛇或眼镜蛇咬伤注射抗银环蛇毒血清10 000 U或抗眼镜蛇毒血清2 000 U。以上剂量约可中和一条相应蛇的排毒量，视病情可酌情增减。但抗蛇毒血清是异种蛋白质，对少数人还是有危险的，所以在使用前必须先做变态试验，阴性者才可全量注射。传统的皮内试验方法为先抽取0.1 mL抗蛇毒血清，再抽取生理盐水1.9 mL，混匀后在前臂内侧皮内注射0.1 mL，观察15 min～20 min，若皮丘直径≤2 cm，周围又无红晕及蜘蛛足者即为阴性，即可以使用。如皮试阳性，给予脱敏治疗。在输液治疗过程中发生变态反应时，应立即停药，并使用抗过敏药物治疗。同时还需及时给予抗生素和TAT，以预防感染和破伤风，并根据病情酌情补液。
2.4.2 口服药物
季德胜蛇药，首次口服20片，以后每隔6 h服10片，急危重者加服10片～20片，不能口服者将药片碾碎后，鼻饲灌入。用季德胜蛇药碾碎加水外涂伤口周围和肿胀部位。
2.5 防止严重并发症
快速输液、利尿、排毒，全身支持疗法，纠正水电质、酸碱平衡，应用糖皮质激素提高机体对毒素的耐受力，防止器官功能衰竭。
3 体会
3.1 心理护理
蛇伤病人由于精神上受到强烈刺激，常产生严重的恐惧、焦虑心理[3]。毒蛇咬伤病人都害怕蛇毒攻心而死，加上疼痛，病人往往有极度恐惧心理，所以做好心理护理极其重要。护理人员要耐心倾听病人对疼痛和恐惧的诉说，仔细解释配合治疗的重要性，安慰、体贴、关心病人，使其增加战胜疾病的信心。
3.2 患肢护理
应用止血带缚扎患肢不宜过久，以免造成远端肢体坏死;外敷蛇药时应敷在伤口周围，不宜遮盖伤口，以保证含有毒素的血液及淋巴液充分引流，以免增加毒素吸收;注意保持患肢清洁，局部伤口处理后要下垂或制动休息;密切观察伤口及周围组织有无肿胀、出血、瘀斑等情况，感染伤口要经常换药以控制感染。
3.3 病情观察
密切观察伤者意识、瞳孔及生命体征，血、尿、肾功能和呼吸功能监测，注意有无中毒性休克、急性肾衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭及内脏出血等严重并发症的发生。如病人出现心悸、头晕、气短、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷或视物模糊应警惕全身中毒的发生，同时报告医生及时采取有效救治。当病人出现呼吸困难时应给予氧气吸入，提高血氧分压，改善组织的缺氧状态。当发生呼吸衰竭时，应根据医嘱给予呼吸兴奋剂，配合医生气管插管，应用人工呼吸机。
3.4 用药护理
对病人进行教育，积极配合药物治疗。给病人详细解释抗蛇毒药物的用法及重要性，加强服药后的观察，及时处理用药后的反应。TAT、抗蛇毒血清均为异体蛋白，应用前应先做皮试，皮试阴性者也需备好抗过敏药物及物品，如地塞米松、氯苯那敏、盐酸肾上腺素、盐酸异丙嗪、氧气、吸引器、气管插管盘等，做好过敏性休克的抢救准备。
3.5 生活及饮食护理
由于病人肢体受限，生活上不能自理，因此护理人员要对病人的一系列日常生活活动予以照顾，如进食、协助大小便、翻身叩背等。病人伤后要鼓励多饮水，以利蛇毒排泄。病人能自己进食的，可进食清淡的、富含营养的流质、半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉、果汁、瘦肉汤等，避免辛辣刺激食物。吞咽困难者可给予鼻饲，对呕吐频繁或胃肠功能不良者，要暂禁食，禁食期间由静脉补给营养，以满足机体代谢需要。
3.6 健康教育
毒蛇咬伤的抢救关键在于争取时间。由于一些毒蛇咬伤的早期症状不明显，还有经济的原因，病人往往不重视。一旦症状严重，病情已发展至严重状态，延误了抢救时机。因此，应在社区宣传栏及农村广播中宣传蛇咬伤的科普知识，告诉群众毒蛇咬伤后的急救处理，并立即就医。
【参考文献】
[1] 陆以佳.外科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999:148.
[2] 陈新谦，金有豫.新编药物学[M]第14版.北京：人民卫生出版社,1997:613.
[3] 林伍伍，申永庆.浅谈蛇伤“肢体结扎法”[M].蛇志，2000，12(1)：68.
