瑞典的医疗卫生保险服务探析
刘荣，吕伟，于立安
(1.中共云南寻甸县委员会，云南寻甸，650000;2.云南大学公共管理学院，云南昆明，650091)
摘要:瑞典的医疗卫生保险服务一直在世界范围内被各国借鉴和学习，但是在多年的发展中也出现了各种弊病。本文通过作者在出国考察中的学习和思考，分析了瑞典医疗卫生保险服务所出现的问题以及改革方法，并阐述了瑞典的案例对我国发展医疗卫生保险服务事业的启示。
关键词:医疗卫生;保险服务;困境;改革;启示
中图分类号:D033.3文献标识码:A文章编号:1671－0681(2011)01－0129－03
作者简介:刘荣(1963－)，男，云南会泽人，中国社会科学院经济学博士后，云南大学法学博士，中共昆明寻甸彝族回
族自治县县委书记，云南大学研究生导师;吕伟(1986－)，男，辽宁大连人，云南大学公共管理学院研究生，研究方向
为社会医学与卫生事业管理。于立安(1985－)，云南大学公共管理学院研究生，研究方向为国际政治。
    瑞典政府曾经做过“瑞典什么最著名”的问卷调查，结果排在第一位的就是福利制度，其他如爱立信、沃尔沃等国际著名品牌，甚至诺贝尔奖都统统排在了后面。事实也正是这样，瑞典政府在全国实施高标准、高保障的全民医疗保险政策和其他全民福利政策，显著地改善了国民的健康状况和生活水平，被誉为现代“福利国家的橱窗”，位于世界上人口寿命期望值最高国家之列。2010年10月，在《中华人民共和国社会保险法》颁布、寻甸县申请作为云南省保险试点县之际，笔者前往瑞典参加关于医疗卫生保险服务事业的专题培训，参访了国家社会保险署、瑞典国家财政部财政管理署、瑞典国家卫生技术评估署、恩彻平市政府、医疗护理协会等近三十个机构。通过学习考察，对瑞典医疗卫生保险服务方面的政策措施有了进一步的认识，有很多是值得学习和借鉴的。
    一、瑞典医疗卫生服务体系概况
    瑞典的政治机构由中央政府、省议会和自治市政府构成。瑞典有21个省，是瑞典第一级管理及行政区划。
    地方行政局由政府任命。行政区有区议会，议员为市代表。行政区由市组成，全国共有市290个。在瑞典的医疗卫生系统中，医疗卫生服务行政管理机构也由三个层级组成。
    1、医疗卫生服务管理构成
    中央政府的职责在于制定医疗服务的原则和指导方针，并将其纳入其政治议程当中，然后通过医疗保险筹集费用、确定政府补贴分配，通过国家卫生与福利部进行卫生保健政策的指导。中央政府运用法律法规，或者通过与代表省议会和自治市政府的瑞典地方行政管理组织协会(SALAR)达成协议，来实现其职责。
    各省议会在本省的医疗卫生服务中起重要作用。省议会为政治机构，其代表每四年由居民选举产生，选举日与全国普选日相同。根据瑞典政策，每省均应当向其居民提供高质量的医疗卫生服务，努力促进全体居民的健康。根据瑞典法律，各省议会要负责为本省居民组织医疗机构，提供医疗服务;各市政当局亦分别担负本地区医疗卫生服务、组织、管理及协调等工作。瑞典省议会的工作90%涉及医疗卫生服务，但同时也涉及其他领域，如文化和基础设施建设等。省议会为私立医疗护理机构提供的服务买单，10%的医疗费用由省议会支付，但服务由私立医疗护理机构提供。有协议作保障，患者可以在私立医疗护理机构享受到公立医院所能提供的同等待遇。
    各市政当局负责疾病控制与预防、改善和提高卫生状况、发展城市公共卫生工作及为居民提供医疗卫生服务设施等。瑞典的各自治市负责老年人的家庭医疗和在特殊住所的医疗服务。市政府的职责范围还包括为残疾和智障人群提供医疗服务。市政府也要为出院病人和学校医疗卫生提供帮助和服务。
    2、医疗卫生服务管理体系
    瑞典大多数医疗卫生服务是由医疗中心提供。符合省议会要求的所有医疗服务机构均可以开设医疗中心，并可获得省公共基金的资助。这些医疗中心必须有社工或心理学家、必须提供普通家庭健康服务和急诊服务，必须工作到晚上九点。所有医疗中心根据求诊人数，按同一标准获得资金补偿。医疗中心有各种专业医护人员———医生、护士、助产士、理疗医生以及其他医务人员。
    病人可以自由选择医生，这种方式简化了医疗过程，提高了医疗质量，促进了团队合作。
    瑞典有众多专业性医院和诊所。瑞典有60个提供专业医疗服务的医院，它们均提供24小时急救服务。其中8个是地区医院(均为大学附属医院)，不仅提供高度专业化的医疗服务，同时也是医疗教学和研究的基地。在瑞典还有各种专业性诊所，比如有为儿童和待产母亲专门开设的诊所，也有为年轻人提供咨询服务的诊所。许多省都已有医疗服务小区，后又划分成六大医疗服务地区，提供较为先进的医疗服务。这方面的协调工作由国家卫生与福利委员会下的国家专业医疗委员会来做。各省拥有急救医院，但是医疗服务可以外包给合同商。各省可以向一些有条件的私立诊所购买某些预约医疗服务项目，作为对本省公立医疗服务的一种补充。
    瑞典的基础医疗服务机构是建在各社区的健康服务中心。在这些中心和医院门诊挂号的费用标准，由各省、市政府根据本地情况自行确定。为减轻个人负担，瑞典政府规定了最高收费限制，患者累计支付门诊挂号费最高限额为900瑞典克朗，超出部分从第一次门诊算起的一年时间内，免收以后的挂号费。另外，所有的医疗单位对儿童和20岁以下者一律免费就诊。同时，规定患者支付处方药不得高于900瑞典克朗，超过部分享受药品补贴，这就意味着患者在一个年度内就医总支出费用不会超过1800瑞典克朗，这对月收入最少1.3万瑞典克朗的瑞典人来说，价格是相当低廉的。
    3、医疗保险制度
    瑞典保险制度的实施已有多年历史。从上世纪30年代起，瑞典即在卫生保健领域推行“全民健康保险”，逐步扩大医疗照顾等医疗福利措施。1947年，该国国会又通过一项法案，规定凡本国公民都必须参加医疗保险，这标志瑞典开始实行强制性医疗保险制度。此后，瑞典政府又在福利保险及卫生方面立法，最终确定了国家预算型的医疗保险制度。凡一切瑞典公民在患病(生育)时，均有资格领取地区社会保险局支付的医疗补助费用。
    瑞典医疗保险对象为全体公民、在国外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外国人，其中16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。该保险属于强制性的，几乎所有医疗事业均由地方政府举办，私人医生只占全国医生人数的5%。
    医疗保险基金的模式采取现收现付制度。一般用人单位要按职工工资收入的33%缴纳社会保险税，其中的近1/3是用于支付医疗保健和病休补贴的费用;而职工个人需要负担4.95%的社会保险税，而这部分税的近60%是用来支付医疗保险税的;自谋职业者根据收入情况，要缴纳17%—30%的社会保险税。投保人在按规定缴纳社会保险税后，本人及其16岁以下的子女就可以享受医疗保险待遇。主要待遇有以下5项:一是医疗保健费用，包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等。二是

疾病津贴，即投保人生病期间的收入损失。
    此津贴补偿一般无时间限制，但生病3个月以上者，需要进行身体检查，以确定是否能够继续从事原来的工作，如果不能，需要接受培训并改行。三是牙科治疗补贴。
    20岁以下的患者，国家承担全部费用，20岁以上的国家承担部分费用。四是药品费用。患者或与其一同享受医疗保险的家人可以持处方到药店购买到优惠药品，购买非处方药则要全部自费。在规定的时间内，患者购买药品费用达到一定数额以后，将有资格在这之后的一段时间内免费领取药品。五是产妇津贴。即产妇除享受常规的医疗保险待遇外，还可以领取一定数额的产妇津贴。①二、瑞典医疗卫生服务的困境高福利一直是瑞典人幸福生活的最大保障和后盾，公民一律平等享受国家公共卫生医疗服务是社会福利的重要组成部分，政府通过财政拨款维持各类医疗机构的正常运营并支付公民医疗费用，但这种国家垄断投资、管理和经营的模式延续了多年，其弊端也日渐明显:资金压力过大，医疗资源浪费、资源投入偏重于医疗、服务效率偏低，这些问题的凸现也导致如今瑞典的公共医疗卫生服务难以满足公民的需求。
    1、资金压力过大。瑞典的医疗卫生服务体系在看似优越的同时，从一开始，就给政府带来了巨大的压力，这种压力在上世纪60年代时，就开始有所显现了。有资料显示，1950年瑞典医疗卫生费用占其国民生产总值的比例为3.4%，1960年时增加到了4.6%，到了1970年时又增加到6.1%，1981年时已经高达8.9%，达510亿瑞典克朗。而近几年这个数字更是惊人，每年有超过用于1000亿瑞典克朗用于支付病休补贴，这占到中央政府全年财政开支的1/8;还有各级地方政府支付的医疗服务开支已经达到1500亿瑞典克朗。所以，资金缺口已经成为瑞典医疗制度的主要问题之一。
    2、医疗资源浪费。医生的报酬与服务多少以及服务质量不发生任何连带关系，患者对卫生服务的利用程度与其经济利益也基本不发生关系，结果是在医疗资源上造成大量的浪费。
    3、资源投入偏重于医疗。瑞典的医疗新技术研发能力位居世界前列，并为创伤性医疗服务和检查性医疗服务购置高、精、尖仪器设备，花费了过多的资源。相比之下对初级保健的投入却不足，社会各阶层很难从预防、免疫和健康促进服务中获益。有资料显示，瑞典初级卫生保健服务只占瑞典卫生保健费用预算的17%，在资金分配上的不公由此可见一斑。
    4、服务效率偏低。病人等待时间较长，各种检查治疗程序繁冗拖沓。患者到医院看病，经常要把自己的病情描述得更加严重紧急，否则如果不是“火上房”的状态，就只能去排队，有时即使是阑尾炎这样的手术，医生也会告诉你要等几个月。人们对医疗机构服务效率低下的抱怨日益增长。
    三、瑞典医疗卫生服务的改革
    从上世纪90年代至今，瑞典政府总结多年的经验，根据形势的变化，在医疗费用、医疗监督、医疗服务效率以及发挥政府作用等方面进行了一系列改革。
    1、控制医疗费用供应。瑞典政府从控制医疗的供应量入手，中央一级政府根据各省的人口，严格控制对各地方的资助水平;而对各省一级单位还规定，每个省议会用于医疗卫生保健的费用不得超过175亿瑞典克朗。
    通过这样的改革措施，就使医疗的成本降低了。
    2、加大医疗监督力度。瑞典政府设立有关审议机构和组织，对某些新医疗技术、药品、设备进行审核、评价，对那些效果不佳、费用昂贵的新技术、新设备等明确医疗保险不予支付的意见，严格限制各种新医疗设备、仪器的添置和使用。政府还通过制定药品使用规范，以控制医疗部门过度的医疗行为及药品费用的大幅上涨。
    3、提高医疗服务效率。医疗服务效率控制是近年各个国家面临的主要卫生问题，瑞典从20世纪80年代推行了购买方—提供方的分离和支付体制的改革，通过公共财政支付方式、药品处方管理等措施，旨在影响医疗行为，提高医疗服务的效率。②各种措施促进了服务效率的提高和住院时间的缩短，如多数患者在接受必要的住院服务后即转入基层保健机构继续接受康复治疗，这有效地控制了医疗费用的不合理上涨，提高了卫生资源的利用效率。
    4、合理发挥政府作用。加强政府对医疗卫生服务的宏观调控，明确政府主要负责政策的制定和实施，对医疗服务、卫生保健筹资进行监督和管理。将经营权下放到各地区，加强各地区的财政自主权。政府主管部门把工作重点转移到倾听公众意见和要求，正确制定以人为本的医疗政策，并让公众更好地了解医疗政策，让公共和私有医疗机构独立进行经营活动。
    四、瑞典医疗卫生服务对我们的启示一是坚决贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》。
    从提高基本养老保险统筹层次、明确养老保险可以进行转移接续，到要求建立异地就医医疗费用结算制度、加强对百姓“保命钱”的监管……作为完善社会主义市场经济体制、构建社会主义和谐社会和全面建设小康社会的重要支柱性制度，社会保险法的通过和实施，关系广大民众的切身利益，必将对我国社保制度的发展和完善产生深刻影响。
    二是加快推进基本医疗保障制度建设。对城镇居民医保和新农合的补助标准逐步提高，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。加大对尚未纳入医保人群的关注，如国家将增加投入重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员(包括农民工)的医保问题。
    三是促进基本公共卫生服务逐步均等化。健全城乡公共卫生服务体系，逐步扩大国家公共卫生服务项目范围，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生专项，有效预防控制重大疾病。进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，提高全民健康水平。完善公共卫生服务经费保障机制，加强绩效考核，提高服务效率和质量。
    四是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。加快农村乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构建设，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，农村居民小病不出乡，城市居民享有便捷有效的社区卫生服务。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善投入机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，使得城乡居民减轻基本医疗卫生服务费用负担，并充分利用基层医疗卫生服务。
    五是鼓励社会力量举办民营医院。引入社会资本，鼓励社会有资质的医疗卫生技术人才按照医疗机构设置规划依法领办、创办医疗机构，原则上政府不再投资举办常规医疗机构;建立公共财政激励办医机制，对固定资产投资(不含土地)在一定数额以上的新建民营医院，政府按投资额给予适当奖励，用于添置和改善医疗设备和服务设施;明确民营医院税费优惠政策，企事业单位、社会团体、个人依法申办医院，可以自主选择营利性或非营利性质，并按照有关规定享受相应的税费优惠;落实民营医院平等待遇，所有医疗市场向民营医院平等开放，不得有任何所有制歧视，民营医院与公立医院同样标准、同等条件、同样监管。
    六是建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种和数量。建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的

生产供应，保障群众基本用药。规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入，严格药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药产业优化升级和技术进步，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立覆盖面广、体系健全、便民惠农的农村药品供应网和监督网。
    七是充分利用网络技术，构建信息平台。医药不分家为医生开大处方、药品销售商进行商业贿赂等不正当行为提供了可乘之机;信息不透明、不公开，不仅为医疗机构虚高定价、乱收费等行为准备了温床，而且也为供方诱导需方提供了有利条件。因此，消除这些隐患，不仅是我国医药卫生体制改革的重要内容，同时也是医疗卫生服务业发展的重要前提。而日益发达的现代信息网络技术，则可以为此提供有力的信息支撑平台。通过利用现代信息网络技术，可以搭建设一个全国性的公开信息网络平台。利用这一信息平台，可以及时公布全国所有厂家生产和进口的所有药品的相关信息，其中包括品名、主要成分含量、主要功能以及价格、数量和包装等。这样，既减少了医患双方之间的信息不对称，使得医生随便开大处方、接受商业贿赂没有藏身之地，同时又方便了监管部门的监督管理。此外，监管部门还可以通过搭建网络信息平台，要求医院及时公布医院提供的服务和临床用药的价格等必要信息。通过这些信息公示，不仅可以方便患者选择医疗机构，同时也方便了监管部门对医院行为的监督管理，而且还为医院之间的公平有序竞争铺垫了基础。
    参考文献:
    ［1］李国鸿.瑞典医疗服务体系研究［J］.国外医学(卫生经济分册)，2006，(90).
    ［2］瑞典.把医疗安全网覆盖到每一位公民［N］.人民网———国际频道，2008－02－21.
    ［3］Anna HG，Hjalte F，Svensson M，et al.Health systems in Transi-tion Sweden［R］.Copenhagen:World Health Organization Re-gional Office for Europe，2005.
    ［4］国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见［R］.2009.
    ［5］郭士征.社会保障学(第二版)［M］.上海财经大学出版社，2009

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