论文摘要：
概述了美国政府面对突发公共事件的应急管理机制；分析了3个有代表性的利用公共信息系统应对突发灾难的典型案例：运用公共卫生信息系统调动志愿医务医护人员，通过公众信息服务网络为受灾民众提供帮助，通过医疗信息化运用电子病历等方式协助受灾民众得到妥善医务治疗，剖析了美国政府在面临特大灾难的应对策略；并提出美国政府在准备和应对突发灾难方面值得我国应急部门应研究和借鉴之处。
　　关键词：
公共信息网络应急体系应急机制信息公开电子病历
　　一、美国突发公共事件应急机制
　　在美国，突发公共事件管理是一项公共性很强的管理活动，政府不被视为唯一的参与对象，企业、非政府组织和个人在防灾减灾工作中扮演着重要角色。政府的作用是是制定法规，调动全社会各方面的积极性，把社会、民众的参与同政府管理有效地结合起来，形成政府、企业和志愿者队伍相结合的突发公共事件应对体制。实践证明，这种模式能够取得预期的效果。
　　美国突发公共事件应急机制的政府机制(参见http://www.fema.gov/pdf/emergency/nrf/nrf-base.pdf）主要是由美国联邦应急管理署（FEMA）、联邦应急框架（NFR）和有关的法律、法规共同构成。
　　联邦应急管理署原来是联邦独立机构，与其经常保持工作关系的有27个不同联邦政府机构、美国红十字会和各州与地方政府的应急事务管理机构。2003年3月，美国联邦应急管理署成为新成立的国土安全部的一部分，其主要任务是：对如何建立自然灾害处理规则和日常管理提出建议；教育民众如何克服灾害；帮助地方政府和州政府建立突发事件应急处理机制；协调联邦政府机构处理突发事件；为州政府、地方政府、社区、商业界和个人提供救灾援助；培训处理突发事件的人员；支持国家消防服务和管理国家洪灾和预防犯罪保险计划等。联邦应急管理署的权力很大，被称为美国的“秘密政府”。
　　联邦应急框架是美国联邦各部门和机构之间签署的一项协议。签署协议的目的在于：①提高联邦各部门和机构协调一致处理突发事件的能力；②启动灾害救助法的实施；③发挥联邦政府对州与地方政府救灾努力的应急反应、恢复和援助的支持作用；④提供联邦有关部门和机构的法定责任项下的援助。
　　此外，美国还制订了大量的有关突发公共事件的法律法规，如《全国紧急状态法》（1976年）；《地震灾害减轻法》（1977年）；《反对国际恐怖主义法》（1984年）；《国土安全法案》（2002年）和具有广泛影响的《流行病和所有灾害防备法》（2006年）。从近期出台的这些法律法规可以看出，美国突发公共事件应急机制的总体特点是保障国家安全。
　　除了上述政府主体外，美国突发公共事件应急体系还包括医务志愿者，尤其在重大突发公共事件发生、专业救援力量不足时，志愿者是不可缺少的力量。本文第一个案例就是围绕政府如何运用信息系统调动志愿医务医护人员。
　　下文将分别介绍３个公共应急案例，并就牵涉的政府部门和职能、信息系统设置以及应对紧急灾难的解决方案等方面进行阐述。
　　二、案例一:特大灾难时运用公共卫生信息系统调动志愿医务医护人员
　　⒈紧急灾害志愿医务人员预先登记系统
　　美国疾病预防控制中心在紧急灾难情况下扮演了重要的角色，其任务是获取可靠的公共卫生信息，为政府决策提供依据，并为疾病预防提供服务。美国疾病预防控制中心不仅有世界一流的公共卫生专家和高效的运行体系，其装备和预算也居世界首位。美国州级政府的紧急卫生服务管理机构设在地方一级的卫生局中，他们在应急医疗服务委员会的技术监督和地方卫生局的行政领导下，行使政府职能。2006年12月，针对偶然的或人为蓄意制造的灾害，美国总统签署了具有广泛影响的《流行病和所有灾害防备法》，该法案致力于改善国家公共卫生和医疗体系的应对能力。根据该法律的要求，美国健康和人类服务部设立了“突发灾难准备和应对办公室”，为长期的国家安全稳定制定策略，并设定相关的医疗技术的开发和收购政策。除此之外，美国健康与人类服务部还在原有的公共卫生信息网上开发了一套覆盖全国的通讯系统来支持灾害的防备和应对活动。建立于20世纪90年代的公共卫生信息网主要由美国疾病防疫中心公共卫生信息办维护，这个信息网络确保了州政府之间能畅通无阻地共享与医疗、环境和国土安全相关的所有信息（参见www.cdc.gov/phin/library/documents/pdf/PHIN%20requirements%20V2.0.pdf）。除了维护这个系统之外，美国疾病防疫中心还为各个州提供免费下载软件来确保他们能够安全地在地方卫生局、医院、急症室和其他相关部门之间传输信息。
　　由于突发灾害通常都会造成大量的人员伤亡，能在发生紧急灾难时调集到足够的医护医务人员对政府是否能迅速处理伤病员至关重要。在2004年，美国专门成立了“紧急灾害志愿医务人员预先登记系统”（以下简称“预先登记系统”），从属于公共卫生信息系统, 并由美国健康与人类服务部“突发灾难准备和应对办公室”直接管辖。成立登记系统的目的在于使联邦政府在全国处于紧急状态时可以迅速联系并部署符合医疗资格的医务志愿者。一方面，美国所有的州以及领地政府必须遵守联邦政府制定的人员预先登记规则，从而确保不同地域间可共享医疗医务专业人员；另一方面，尽管执行准则和系统标准都由联邦政府制定，系

统的准确执行仍旧依赖于地方政府对医务志愿者数据库的定期维护和更新。
　　⒉通过演习活动评估预先登记系统的有效性
　　2006年，为了检验登记系统的有效性，“突发灾难准备和应对办公室”在4个州进行了预演以测试系统的运行情况，这4个州分别是康乃狄格、密西根、明尼苏达和俄克拉荷马州。这次演习假设发生里式7.2级的大地震,地震中心位于4个州的交界点,演习由“突发灾难准备和应对办公室”下属的直接监管该登记系统的“平民部署联络办公室”负责，主要任务是为了演习联邦政府运用登记系统来联络调度地方的医生医务人员。
　　应“突发灾难准备和应对办公室”的要求，在实施演习的同时，一个独立的评估小组对平民部署联络办公室在4个州的工作进行了评估。评估小组发现，在演习期间，平民部署联络办公室的相关工作人员展示了高度的合作精神，各个州政府的地方工作人员也展示了良好的合作意识和职业素质，但是在通讯联络方面，依旧存在很多问题：安装的杀毒软件延迟了接受和发送含有附件的电子邮件；州地方机关人员的联络信息残缺不全；后备人员的联络信息不完整；以及预先登记的搜索查询功能存在问题，等等。演习过后，4个州都表示他们都已经及时解决了在演习过程中发现的问题（参见http://www.talho.org/phpsummit2007.asp）。
　　由于在演习中使用了不少电子化决策工具，和此相关的问题就很难避免。硬件问题除了前文提到的杀毒软件延迟了接受和发送含有附件的电子邮件之外，还包括发送传真中的延误。软件问题主要集中在Excel表格，有些工作人员无法按照要求完成表格，原因在于缺乏使用Excel表格的经验；其它问题还包括对同一表格不同版本如何保存和管理缺乏统一的规范。尽管存在以上问题，但演习的目的顺利达到了。演习过程中，来自4个州的工作人员按照之前制定的规则迅速地联络到了367名志愿医务人员，超过了预计的志愿者人数，这进一步说明通过演习来提高实战的反应速度是非常有效的。
　　针对此次演习的反馈，“突发灾难准备和应对办公室”在预先登记系统协调员的帮助下重新设计改进了Excel表格的设置，并考虑运用以太网传输Excel表格，从而省去了依赖电子邮件或传真机发送文件的诸多麻烦。预先登记系统确定了联络医务志愿者的5个步骤,分别是：准备、通知、启动、派署和结束, 演习活动测试了5个步骤的前两步以及第3步的部分活动。演习结束时，“突发灾难准备和应对办公室”下属的平民部署联络办公室递交给健康与人类服务部的人力资源部一份符合演习要求的人员花名册。在实战情况中，这些符合要求的志愿医务人员会被纳入联邦政府临时义工雇员系统，然后健康与人类服务部的人力资源部会为他们做相应的属地安排。
　　预先登记系统的联络协议指明了参与各方自上而下以及自下而上的联系方式。自上而下的通讯包括联邦政府向州政府，州政府向地方或区域政府，地方和政府向志愿者的联络；自下而上的通信包括志愿者向地方或区域政府，地方或区域政府向州政府，最后再由州政府向联邦政府的联络。联络协议同时要求平民部署联络办公室在联系州政府时使用多种通讯方式，包括有线电话、手机、传真、电子邮件，并且必须确保对方接受到传达的消息。
　　⒊演习过程体现的创新联络方式
　　州政府在联系志愿者和紧急灾害志愿医务人员预先登记系统协调员的过程中没有遇到什么困难，通讯方式主要是有线电话和手机。事先的准备工作对演习的成功执行起到了至关重要的作用。但是州政府内部在将平民部署联络办公室发送的指令传递给相关的人员时出现了延迟，原因有二：一是没有事先确定相关负责的人员，二是相关人员的联络信息残缺不全，由于这两个原因造成的延迟都及时得到了更正。总体而言，州政府为了保证相关人员对情况的及时了解还是采取了很多有创意的通讯方式，例如，演习刚开始的时候，俄克拉何马州就向3500多位州雇员的语音信箱发送了自动提示。各个州在联系志愿者之前也使用了各式各样的预警机制，如密歇根州在通知志愿医务人员之前使用卫生健康警告网站通知医院生化恐怖分子协调员和地方卫生部门紧急准备协调员；而明尼苏达州在通知志愿医务人员之前，使用自动预警系统的电子邮件、语音信箱和传真功能将演习的计划通知给地方管理人员。
　　在演习中大多数州政府和联邦政府主要依靠有线电话、手机、电子邮件和电传保持联系，然而，正如表1所示，有些州还增添了基于以太网的通信工具以增进各方面对演习情势的了解。例如，明尼苏达州和俄克拉何马州开发的自动预警留言系统；康涅狄格州在开发一个类似的系统的同时，还使用预先登记系统网站上的“志愿预警”网页来发布实时信息，替代了传统的基于电话的通信方式。
　　⒋演习中的经验教训
　　预先登记系统的演习试验揭示出，如果发生紧急状况，政府就应该运用各种不同的通信方式与志愿医务工作者联络，确保各方面对灾难形势的了解。基于统一标准的并且相互兼容的预警系统（参见http://www.hrsa.gov/esarvhp/surgecapacity.htm）是各方面能快速应对灾难的关键。除了一些在演习过程中发现并快速解决的通信和技术问题之外，这次演习还揭示了关于通信方式的资格认证以及资源信息配给的协议和政策问题〔美国联邦应急管理署（FEMA）设定了紧急情况下管理机构会需要的信息标准定义，其详情参照：http://www.nimsonline.com/resource_typing_system/〕。这些问题必须通过州政府和联邦政府的认证人员一起合作才能解决。另外，联邦雇员，州政府雇员和志愿医务人员的联络信息应该包含多种通讯渠道，信息应力保完全和准确，并且应该持续更新。
　　除了能够调集到所需的人力物力，应急处理必须确保透明化和信息共享化，注重各种媒体在紧急救援中的作用，政府应向民众公开相关信息。同时政府也应使用最新技术，不断完善信息系统功能，保证应急组织成员单位的快速反应能力。案例二将从政府信息公开和共享的角度探索公共信息系统在突发紧急灾难中的运用。
　　三、案例二：通过公众信息服务网络为受灾民众提供帮助
　　2005年8月，卡特里娜（Katrina）飓风袭击美国新奥尔良，造成上千人死亡和数万人无家可归，经济损失达1000亿美元，成为美国史上破坏最大的飓风。第2个和第3个案例将围绕卡特里娜飓风之后的政府的救灾行为来揭示公共信息系统在灾难救助中的作用。
　　⒈美国公众服务网和全国联络中心成为政府信息公开的窗口
　　美国公众服务网（www.usaservices.gov）

是总统推广施行电子政府计划的产物，旨在为公众提供一站式的政府信息，使他们获得准确、及时、一致的答复和信息。通过美国公众服务网，民众可以接入其他主要的政府网站，包括FirstGov.gov和全国联络中心（National Contact Center）。FirstGov.gov是美国政府的官方网站，而全国联络中心主要负责回复FirstGov.gov公众信箱收到的电子邮件和电话问讯。美国公众服务网在2005年发生的卡特里娜（Katrina）、丽塔（Rita）和威尔玛(Wilma)飓风之后帮助联邦政府迅速向灾区人民提供帮助，这一点证明了一个联合多种渠道的沟通平台对政府应对灾难的重要性。FirstGov.gov在网站上增添了“飓风灾后重建家园”的网页，内容包括对最常见的问题解答，例如如何找到家人和访问其他政府部门的链接。除此之外，FirstGov.gov在飓风后的重建期，作为所有联邦政府部门和全国联络中心的门户网站，将政府热线的工作时间延长到每天24小时，每星期工作7天。同时，全国联络中心也扩展它的服务范围，帮助在海外的美国公民获取关于发生在美国境内的灾难灾害的准确信息。美国公众服务网除了提供及时信息之外，还通过一系列的政府外包合同扩大了它的政府职能，例如建立于2004年的FirstContact.gov网站，它可以帮助不同的政府部门快速地建立外包的呼叫中心。FirstContact.gov和5个处理民众热线呼叫中心的外包公司建立合同关系，各政府部门如果有需要，可以从这5个外包服务商中选择任何一个来处理该部门收到的问询电话，这样一来省去了很多烦琐的政府采购步骤。
　　⒉外包业务解决政府资源不足，及时为民众提供服务
　　在2005年8月卡特里娜飓风袭击路易斯安娜州后，联邦紧急情况署（FEMA）的1-800热线收到无数民众的求助问询电话，联邦应急管理署如果想内部解决电话问询的话大概需要数千名专业人士，而FirstContact.gov 和FEMA合作，在短短的几天内批准了4.5千万美元的预算，帮助FEMA找到了1个合适的外包公司，解决了他们所需要的人力资源问题。这家外包公司在飓风之后的1个星期内就开始处理电话问询，并逐步在全国开设了6个电话中心，当1个月后飓风丽塔（Rita）到了德州和路易斯安娜州的边界时，FirstContact.gov已经有3000多名工作人员处理了13万多次问询电话，在最繁忙的时候，大约有4000名工作人员在5个不同的场所每天处理将近6万次的问询电话。在飓风过后的1个月之后，6个电话处理中心在处理了100多万次电话问询后全部关闭。必须指出的是,这种外包合同的灵活性是政府机构所没有的。 
　　四、案例三：运用电子病历协助民众得到妥善的医务治疗
　　⒈医疗信息化在美国退伍军人事务部中的应用
　　随着IT技术的快速发展、以太网的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用，电子病历在许多医疗机构应运而生。电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心、记录病人完整医疗信息的电子档案。电子病历通过电子设备保存、管理、传输、重现病人医疗记录，取代了传统的纸张病历。电子病历在临床应用中具有很多优势，如确保了病历书写的规范化及标准化，提高了临床医生的工作效率并且能够提高医疗质量。但是电子病历还有一个通常被人忽视的作用，那就是在紧急灾难救助时，电子病历可以协助医务人员为受灾人员提供准确的治疗。本案例将分析美国退伍军人事务部如何使用电子病历在卡特里娜飓风后为退伍军人提供医疗救助。
　　美国退伍军人事务部(Department of Veteran Affairs)所属的医疗机构是美国规模最大的医疗机构，遍布全国900多个不同地区。在飓风卡特里娜袭击新奥尔良之前，新奥尔良大约有100多万人。新奥尔良退伍军人医疗中心主要为退伍军人提供医疗服务，平均每天有1700多名患者在属于新奥尔良医疗中心的3个治疗机构接受治疗。退伍军人医疗中心长期广泛地使用医疗卫生信息技术，例如，在1999年，中心就开始使用医院药品条码化管理系统、手持式扫描仪和床边计算机化疗程管理系统。由于退伍军人通常在全国不同的医疗中心接受治疗，从1999年开始，退伍军人事务部建立了“退伍军人综合服务网络”（VISN)，并于2002年建成了全国远程医疗评价、开发、研究和教育中心，严格评价和开发临床远程医疗。“退伍军人综合服务网络”开发的健康信息系统与技术架构（VistA）技术，使医生可以远程地浏览病人储存在全国各地的医疗数据。退伍军人事务部从早期就奠定了电子病历在其组织文化中的重要性，积极鼓励各个医疗中心采纳和使用电子病历，退伍军人事务部的这一做法得到了同行业很多专家的认可和赞同。
　　⒉电子病历协助医务人员为飓风灾区的退伍军人提供准确的治疗
　　飓风卡特里娜登陆新奥尔良后不久，八成地区遭遇洪水淹没，退伍军人医疗中心全面断电。新奥尔良市的居民面对严峻的医疗救助挑战，上万名被撤离的居民需要紧急医疗救助，有20多万居民需要继续他们的慢性病治疗，但是在仓促的撤离过程中，很多人都没有携带病历和药品处方，这就迫使在避难中心的医务人员需要在很短的时间内根据病人的口述来对他们提供治疗，在这种情况下的医疗方案不可避免地出现很多问题。但是由于有全国联网的电子病历系统，在退伍军人医疗中心接受治疗的病人却享受了完全不同的待遇。
　　新奥尔良市从属于退伍军人管理部建立的退伍军人综合服务网络（VISN）16区（参见：http://www.visn16.va.gov)。从2002年该网络建成后，16区的数据库储存了在该区接受过治疗的所有病人的医疗信息,并对其定期更新。数据库的信息包括人口基本信息、住院和门诊信息、实验报告和一些重要指标，但是不包括文本纪录(即治疗注释、治疗进度和出院报告)。飓风袭击城市后不久，综合服务网络的工作人员开始陆续收到征调个别撤离居民的医疗数据的请求。最初工作人员根据问讯逐个搜索数据，但随着问询数量的激增，16区的工作人员不得不向其他区域寻求帮助。他们很快就建立了全国呼叫中心和基于网络的数据平台，这样所有的授权用户可以自行在网上数据库内自行搜索病人的信息，节省了很多时间和人力。同时，综合服务网络的工作人员为了确保数据的安全性，在飓风袭击后的第二天（即8月30日）就将储存在新奥尔良市的病人电子病历数据和其他文本文件全部备份并在9月2日迅速将备份转移到休斯敦。
　　除了利用VistA技术帮助医务人员远程浏览病人信息，退伍军人综合服务网络还研发了VistAWeb技术。VistAWeb将全国所有在医疗中心内接受

过治疗的病人编成索引，除了收集病人的个人信息外还收集治疗场所和病人的保险情况。和远程浏览比较起来，VistAWeb更容易使用而且数据更全面。在2005年9月16日卡特里娜过后的第2个星期，退伍军人事务部正式推荐医务人员使用VistAWeb。退伍军人综合服务网络还为患有慢性病的受灾病人提供处方药延续服务。位于田纳西州的退伍军人邮寄药品中心涵盖了包括新奥尔良市退伍军人在内的将近2000万例药品处方，并且担当了维护和药品相关的远程地浏览系统（VistA）的职责。所以即使处于新奥尔良市内的医疗中心由于断电无法工作，医务人员仍旧可以远程浏览系统获得病人的药品处方信息，并及时为他们获取药品。
　　在2005年8月29日到9月30日期间，退伍军人综合服务网络16区总共为4000多名退伍军人患者提供医疗服务（占新奥尔良市所有退伍军人患者的10%），为15000名患者（占新奥尔良市所有退伍军人患者的40%）提供处方药延续服务。在此期间，退伍军人综合服务网络16区处理了8000多次关于5000多名新奥尔退伍军人患者的数据请求(占新奥尔良市所有退伍军人患者的14%)。在最忙的一天，服务网络解决了关于776名患者的995个数据请求。对文本信息的数据请求超过了对处方内容的问询，其他询问主要包括病人的病史和实验报告。虽然处方和试验报告已经高度的数字化，但是如果没有电子病历系统地将患者的所有基本情况、整个医疗过程，以及其他有关医疗信息整合起来，医务人员就无法在紧急灾难情况下做出全面正确的诊断结果。
　　五、小结
　　本文主要介绍了美国如何利用电子信息技术协助紧急灾难救助。信息技术帮助政府及时联络派遣医务人员,回答公众的问题,甚至在最恶劣的环境下能协助医务人员为病人提供治疗。毋庸质疑的是，信息技术大幅提高了政府在应对紧急灾难时的执行效率。当然，一个国家如何建立突发公共事件应急处理机制，是与该国的经济发展水平、政治体制和面临突发事件的范围和频度等因素相关联的，因此不可能原样照搬其他国家的应急处理突发公共事件的机制，但突发公共事件的应急处理毕竟有一些普遍适用的规则可以遵循，特别是在如何建立横向互联与纵向贯通的突发事件应急信息平台体系方面。
　　我国已经基本建成突发公共事件应急预案体系。和美国一样，中国的灾难管理牵涉到多个相关方，其中包括现场反应人员、公共安全和应急管理机构、政府官员、医疗服务提供者、志愿者组织、基础设施和运输系统所有者、供应商、信息技术研究员和灾难研究者等。但就如何立足于既有组织和技术情况下，发展完善现有系统，在必要的领域建立新的、符合成本效益的技术和组织结构，并且在实际运用方面达到预期效果，都还有很多工作要做。美国突发灾难准备和应对的这3个案例虽然具体状况和运用不同，但都体现了灾难预防和应对的几个关键点：首先，灾害预防要防患于未然，即在灾害发生前就要有忧患意识，着力于信息系统的基础建设、测试和完善。这是一个长期的过程，需要政府的决心和大量投入，也需要调动民间的积极性。其次，突发灾难往往具有不可预见性，再完善的应对系统，在灾难真正发生时也会有漏洞和失误。这就需要灾难应对系统在严谨、科学的结构之外还要具备一定的灵活性和弹性，要有多手准备。再次，应急系统能否发挥预期的效用，还必须大力强调政府间的合作，只有各级和各地方政府协调统筹，才能应对突发的大面积灾难。信息技术的应用的确已驱使并推动了政府组织结构和过程的改变（比如改变了决策方式），但是当遇到灾难时，能否迅速地在相关组织或机构之间建立合作关系对灾难应对尤为关键。最后，在整个系统中明确人员责任、提高人员素质也至关重要。人员管理的组织形式必须具备高度的统一性和灵活性，而相关人员，尤其是一线人员对信息系统的日常学习和掌握，也将决定危急关头应急系统发挥效果的好坏。
　　作者简介：
　　沈晨,女，1982年生，浙江嘉兴人，公共政策与管理硕士，高级咨询师，现任职于美国医疗咨询公司Lewin Group/Ingenix；研究方向：医疗信息化和医院管理。
　　杨文雅，女，1973年生，甘肃兰州人， 公共政策与管理硕士，高级咨询师，现任职于美国医疗咨询公司Lewin Group/Ingenix；研究方向：医疗信息化，健康推广与管理。 

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