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【摘要】  　　目的 探讨应用脑保护装置实施颈动脉支架成形术(CAS)的术后护理。方法 通过总结65例应用脑保护装置实施颈动脉支架成形术后的患者可能出现的临床并发症进行观察和护理，提出预见性护理措施和方法。结果 65例因颈动脉狭窄实施颈动脉支架成形术的患者共植入支架75枚，均手术成功，临床症状明显改善。结论 颈动脉支架成形术后，对生命体征和神经系统体征的监测和护理是及时治疗和改善并发症的关键。

【关键词】  脑保护 颈动脉支架成形术 护理

　　脑血管病严重威胁人类健康，有研究表明25%的脑梗死与颈动脉硬化狭窄或闭塞相关，颈动脉狭窄的治疗已成为缺血性脑血管疾病治疗及预防复发的重要措施。随着介入技术和介入材料的发展，颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS)成为继颈动脉内膜切除术(carotid entarderectomy，CEA)之后治疗颈动脉狭窄的又一重要手段[1，2]。2003年10月至2009年3月首都医科大学附属北京朝阳医院应用脑保护装置实施颈动脉支架成形术65例，为探讨脑保护装置在颈动脉支架成形术后护理的重要性，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者共65例，男49例，女16例，年龄52～84岁，平均70岁。短暂性脑缺血(TIA)发作39例，其中，CT报告腔隙性脑梗死27例，陈旧性脑梗死26例。伴随疾病：高脂血症49例，冠心病11例，高血压31例，糖尿病13例，下肢动脉硬化病闭塞症5例。所有病例均行颈动脉超声检查，其中47例行颈动脉CTA检查，25例行颈动脉MRA检查。所有病例颈内动脉狭窄均超过70%，双侧颈内动脉狭窄者3例，17例狭窄超过90%。伴对侧颈动脉闭塞者2例，对侧颈总动脉严重狭窄2例，伴锁骨下动脉狭窄2例，严重椎动脉狭窄3例。

　　1.2 治疗方法 局麻下穿刺股动脉后行主动脉弓上、颈动脉及脑血管造影，对颈动脉狭窄进行评估与测量并了解颅内动脉情况，确定实施CAS后行全身肝素化;运用颈外动脉支撑技术将长鞘或指引导管导入颈总动脉中段;脑保护装置经长鞘或指引导管导入，通过狭窄部置于颅底部后予以打开，远端勿入颅内;根据需要，用直径2～6 mm、长20～40 mm的球囊做预扩张，预扩张前静脉给予阿托品，防止因颈动脉窦压力感受器受刺激引起心动过缓与血压下降;选用比靶血管直径粗1～2 mm的自膨式支架完全覆盖狭窄部后释放;部分患者行支架植入术后再扩张，对有明显残存狭窄、支架扩张不良或变形者，须选用与颈内动脉支架直径一致的球囊行支架内扩张，再次造影对治疗效果进行评价。

　　2 结果

　　本组患者共65例，63例成功共植入支架75枚，其中颈内动脉支架68枚，颈总动脉支架2枚，锁骨下动脉支架2枚，椎动脉支架3枚。4例术前安装了临时起搏器，2例angioguard脑保护装置安放失败，其他63个脑保护装置中，26例发现肉眼可见的斑块碎片。

　　术中对狭窄部行扩张时出现一过性低血压、心动过缓9例，对症治疗后好转;安装临时起搏器4例，对狭窄部行扩张时，出现起搏心率，无血压降低;1例成功置入颈动脉支架后，同时置入椎动脉支架时发生椎动脉血栓形成，经术中溶栓，仍遗留严重神经功能损害;1例术中出现TIA。

　　5例患者出现术后低血压，经多巴胺治疗后2～4天恢复，1例患者术后原有神经系统症状加重。1例双侧颈动脉分叉处同时置入颈动脉支架者，术后出现不易控制的高血压，药物治疗3个月后好转。

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 心理护理 由于颈动脉狭窄支架成形术是一种预防性治疗方法，有的患者及家属对此缺乏了解，表现出不同程度的紧张和焦虑及对预后的担心，不愿接受进一步治疗。护理人员应针对患者的心理状况进行耐心地讲解，并充分解释手术的意义及效果，使之充分地理解和配合，在良好的精神状态下手术。如向血管内注入造影剂时，局部会有发热感等。列举高龄难度较大的成功范例，鼓励患者积极配合治疗;正面介绍手术医生的经验和实力，以消除患者术前紧张情绪并创造良好的睡眠环境。在各项操作时，动作轻柔、熟练、认真，使患者及家属有安全感，减轻紧张情绪，消除顾虑，积极配合术前各项准备，患者的情绪波动往往受家属的影响，故护士要努力取得家属的信任，向家属解释患者的病情，尽量使家属安心，避免在患者面前表现出不良情绪，以免加重其心理负担。

　　3.1.2 生理准备 完善肝肾功能、凝血功能、心电图、心脏彩超、胸部X线正位片、颈部血管CTA等检查，了解患者的一般身体状况，正确评估治疗的风险性。详细询问现病史、既往病史，以便正确指导及配合手术和药物治疗。

　　3.1.3 术前用药 术前不主张过度降低血压，以确保颅内血液灌注，每天监测、记录血压，及时与医师联系沟通;对于糖尿病患者，通过药物及饮食控制降低血糖，以减少并发症的发生;术前常规予拜阿司匹林0.3 g及波立维75 mg口服，每天1次，监测出凝血时间，观察皮肤黏膜有无出血，防止碰撞抓伤。

　　3.1.4 术前准备 手术前均于耳垂以下至剑突上部区域(包括腋下及上臂)备皮，检查患肢血压及脉搏情况，以便术后对照。备好各种监护仪器，建立静脉通路，以备随时用药。

　　3.2 术后护理 手术后患者取平卧位，穿刺侧下肢制动，绷带加压包扎。密切监测神志、瞳孔、四肢肌力、血压、心率变化。维持输液通畅，记录出入量，保持出入量平衡。观察穿刺点有无渗血、出血、皮下血肿以及穿刺侧肢体末梢循环情况和足背动脉搏动情况。由于术中肝素化，术后4～6 h监测激活凝血酶原时间(ACT)，当ACT<180 s后可拔除鞘管。患者继续口服阿司匹林100 mg/次，每日1次，并给予波立维75 mg/次，每日1次，3个月后改长期口服阿司匹林100 mg/次，每日1次。手术应激易导致血糖紊乱，故要加强血糖监测，及时发现和处理异常血糖情况。

　　3.3 术后并发症的观察和护理

　　3.3.1 出血的护理 术中、术后常规使用抗凝药物，对于凝血功能差的患者极易引起出血[3]。因此，术后应密切观察有无头痛、呕吐、血压升高、呼吸及脉搏变慢等颅内出血、颅内高压症状。还应密切注意有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血及大小便颜色变化等。协助医生定期监测凝血功能、血常规和肾功能。

　　3.3.2 神经功能监测 栓子脱落、血栓形成和血管痉挛等可引起神经功能缺损症状，术中术后应重点观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射，是否有头痛、头晕、偏瘫、失语、偏盲等。本组患者1例成功置入颈动脉支架后，同时置入椎动脉支架时发生椎动脉血栓形成，经术中溶栓，仍遗留严重神经功能损害;1例术中出现TIA。

　　3.3.3 低血压和心率减慢的护理 术中球囊扩张或支架释放刺激了颈动脉窦压力感受器，反射性出现血压下降、心率减慢，严重时可造成颅内低灌注[3，4]。因此，术后常规给予心电监测，重点监测血压。心率、心律，每30 min记录1次，平稳后改为1 h记录1次，6 h后可改为每2 h记录1次。本组5例患者出现术后低血压，经持续泵入多巴胺治疗2～4天后恢复。

　　3.3.4 过度灌注综合征的护理 过度灌注综合征是支架置入术后常见且严重的并发症之一，表现为头痛、局部性和(或)全身性癫痫，严重的可出现治疗侧脑出血[5]。护理中应严密观察血压及神志、瞳孔变化，予心电监测，将平均动脉压控制在基础血压水平以下10%～20%。当患者出现头痛不适、血压升高，神志变化、瞳孔异常时，应想到术后过度灌注综合征的可能，及时通知医生进行处理。

　　3.3.5 栓塞 在颈内动脉支架成形术中，术后脑梗死常因栓子脱落而造成，但由于目前使用保护装置，使得栓塞的发生率有了明显的降低，在护理中应密切观察患者的神志、瞳孔、言语及肢体活动等情况，加强巡视，及早发现及时处理，为溶栓治疗赢得时机。

　　4 讨论

　　有研究表明，40%以上的脑梗死由颈动脉狭窄所致。而血管内支架置入成形术治疗颈动脉狭窄是近年来发展起来的新项目，以其创伤小、改善脑供血疗效快、住院时间短等优势正逐步被患者接受[6]。然而，整个手术的成功不但得益于术前的充分准备，术中医、护、患的密切配合，术后的严密观察也是非常重要的一个环节，特别是护理占有重要的地位，这对术后并发症的预防非常重要。需要指出的是对于生命体征的监测，大部分生命体征的变化都是护士第一时间发现的。心率减慢和低血压是本组患者常见的情况，常规给予静脉滴注阿托品和(或)多巴胺，并根据心率、血压的变化加以调整阿托品和(或)多巴胺的用量，这就需要护士密切观察心率和(或)血压的变化并及时处理;如果术后患者躁动伴意识减退，可能是颅内出血，也可能是对造影剂的不良反应;瞳孔和意识的变，以及尿量的计量都是诊断和鉴别不同病情变化的重要依据。

　　总之，颈动脉狭窄支架置入术是一种新开展的颈动脉狭窄的微创治疗方法，是微创但有一定风险的治疗方法。术前应全面了解患者情况，做好各项手术前的护理工作，以减少并发症的发生，增加手术成功率，保证治疗取得良好效果，提高患者的生活质量。

【参考文献】
  　　1 Roubin G,Hill L,Clark W,et al.Low complication rates for carotid artery stenting in the credentialing phase of the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial.Stroke,2006,37(3):620.

　　2 苑超，张望德，原标，等.颈动脉狭窄支架植入术55例.中华外科杂志，2003，41(7)：502-505.

　　3 侯凡凡，马志刚，梅长林，等.我国五省市、自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的危险因素调查.中华医学杂志，2005，85(11)：753.

　　4 Gretz N,Meisinger E,Stuauch M.Partial nephrectomy and chonic renal failure：‘mature’rat model.Contrib Nephrol,1988,60:46-55.

　　5 杨念生，武庆庆，黄越芳，等.血管紧张素Ⅱ对大鼠残肾模型微血管的影响.中华肾脏病杂志，2003，19(6)：344.

　　6 李宝民，李生.神经介入放射学.北京：人民军医出版社，2004，159.