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【摘要】 　　目的 探讨腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床护理疗效。方法 对29例腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术进行临床观察与护理。结果 本组29例均顺利完成手术，无1例中转开腹手术。手术时间45～120 min，术后次日开始恢复腹膜透析。术后住院5～7 d，未见严重并发症。结论 腹膜透析患者行LC安全可靠，充分的围手术期准备和护理是成功的关键。

　　【关键词】 腹膜透析,终末期肾脏病,腹腔镜胆囊切除术,并发症

　　随着腹膜透析技术的发展与完善，持续性不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)因方法简单、容易操作、适合家庭透析等优点越来越受广大终末期肾病患者的欢迎。终末期肾病行腹膜透析的患者合并慢性胆囊炎、胆囊结石，采用抗炎、解痉、溶石、排石等治疗效果较差，而常规的胆囊切除术并发症较多，术后影响透析效果。我院2007年10月～2009年10月对29例腹膜透析患者因慢性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，取得满意疗效，现将护理配合体会报告如下。

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　　1 临床资料

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　　1.1 一般资料

　　29例均为我院终末期肾病行CAPD患者，因合并慢性胆囊炎、胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术。其中男18例，女性11例，平均年龄(57.3±?11.1)岁。原发病：慢性肾小球肾炎11例，高血压病良性肾小动脉硬化症9例，糖尿病肾病5例，多囊肾2例，慢性肾盂肾炎2例。慢性肾功能不全史1～9年，平均(5.10±2.64)年，透析时间为6～72个月，平均(48.5±25.5)个月，慢性胆囊炎、胆囊结石史5～12年，平均(7.52±3.44)年。

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　　1.2 治疗方法

　　所有病例术前均给予腹膜透析，抗感染治疗，降血压，应用促红细胞生成素和铁剂、叶酸片等改善贫血。术前常规检查：血红蛋白(10.60±2.04)g/L，BUN(20.54±4.35)mmol/L，Scr(952.25±87.56)μmol/L，所有病例肝功能、PT、ATPP正常;腹部B超均提示胆囊结石。抗感染治疗14 d后右上腹疼痛缓解，采用气管内插管麻醉下三孔法腹腔镜胆囊切除术。

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　　1.3 护理配合

　　术前一天行CAPD治疗，手术当天停止。术中严格无菌操作，常规腹部消毒、铺消毒巾。洗手护士将消毒好的各种器械擦拭干净，接好各种接头、衬垫，与巡回护士配合接好各管道、导线，用无菌镜套套好镜头固定位置放好。用尖刀在脐下缘处切1 cm的弧形小口达皮下，将气腹针刺入腹腔后与气腹机导管连接，巡回护士以流速1～2 L/min的速度向腹腔注入二氧化碳气体建立气腹，腹腔内气压维持在?10～12 mmHg[1]。术中控制补液在800～1 000 ml，术后第1天补液1 500～2 000ml，术后给予抗炎、止血、对症及支持治疗，术后吸氧24 h。术后第一天开始IPD，一周后后过渡为CAPD。

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　　2 结果

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　　所有患者均顺利完成手术，术后第1天恢复肛门排气，开始进食水，术后第一天即开始IPD。3例术后透析液体外渗漏，其中2例重新缝合后漏液停止，1例暂停透析2 d后自行缓解。无透析管导管移位、引流不畅现象;无血性超滤液;无明显发热、腹痛;未发现腹膜透析液向腹壁渗透的现象。术后病理报告为慢性胆囊炎、胆囊结石。所有患者术后检测尿量及复查肾功能稳定，术后5～7 d出院。

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　　3 讨论

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　　与常规手术相比，腹腔镜胆囊切除术因腹部切口小、粘连和感染发生率低，可最大程度地保护腹膜的完整性和腹膜的功能，避免了术后腹膜透析时液体的漏出，有利于维持腹膜透析的充分性和持续性。但因终末期肾脏病患者常伴心衰、心律失常、贫血、出血倾向等，明显增加了手术的风险，因而围手术期处理和护理配合显得相当重要[2]。

　　为保证手术的顺利进行，手术时机宜选择在患者全身情况稳定时进行，在此之前处理好患者的心衰、心律失常、贫血、凝血机制异常等情况，做好患者的心理护理。术前器械准备要充分，应当提前熟悉腹腔镜手术所用仪器性能，电凝器械的正常值使用范围，调节和操作二氧化碳注气装置。手术中及时调节仪器输出功率、光导纤维照明亮度色彩平衡、镜头清洁[3]。因终末期肾脏病患者有呼吸和心血管系统的受累，故巡回护士应做好全面护理，严密观察患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，认真作好记录，及时更换输液瓶。注意二氧化碳气腹机的监视和调节，术中气腹压控制在10～12 mmHg，气腹压过高、气量大、时间长、过分头高脚低位，对于终末期肾脏病患者极易引发低血压、皮下气肿，甚至出现酸中毒和低氧血症，一旦发生，应及时解除气腹并进行过度换气。严密观察术后肾功能变化，严格限制补液量;术后第一天即可以恢复IPD并在一周左右的时间逐渐过渡到CAPD，避免大量透析液进入腹腔造成伤口愈合延迟或者漏液的发生;术后继续鼻导管供氧(2 L/min)，避免低氧血症的发生[4]。

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　　总之，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、手术时间短、恢复快、住院时间短等优点，可大大减少手术危险。对于终末期肾脏病行腹膜透析的患者，只要严格掌握手术时机，围手术期处理措施得当，提前控制终末期肾脏病的并发症，术中监护严密、手术操作熟练，对其行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的[5]?。

　　【参考文献】

　　1 David B，Croitoru M，Gaitiuil L.Acute renal failure following laparoscopic cholecystectomy：a case report[J].J Clin Anesth，1999，11：486.

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　　2 郑朝旭，吴志棉，谭敏，等.血液透析患者的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志，1999，5(4)：1?2.

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　　3 王俊荣，周香莲.腹腔镜胆囊切除手术的护理配合[J].中国误诊学杂志，2008，8(20)：4937?4938.

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　　4 谢玉慧，郏治平，张际春，等.终末期尿毒症行腹腔镜胆囊切除术的麻醉管理[J].中国微创外科杂志，2006，6(10)：796-797.

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　　5 袁慧忠，陈健，曹炎生，等.腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术的临床观察[J].中国内镜杂志，2007，13(6)：618?620.