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　　【关键词】 重型颅脑损伤;肠内营养;并发症;护理

　　重型颅脑损伤病人机体呈高代谢、高分解状态，常处于负氮平衡，导致病人营养失调，免疫功能下降，组织修复能力差。随着医学发展，肠内营养作为重型颅脑损伤治疗手段逐渐被重视。我科2007年1月—2009年1月收住了87例老年重型颅脑损伤病人，对其进行了早期鼻饲肠内营养，临床效果良好。现报告如下。

　　1 临床资料

　　87例老年重型颅脑损伤病人中，男52例，女35例;年龄60岁～89岁;外伤23例，高血压脑出血31例，脑动脉瘤破裂出血18例，脑肿瘤12例，其他3例;64例行手术治疗;入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS) 6分～8分;均实施鼻饲营养，2例出现腹泻，5例出现胃潴留，2例出现便秘;2例病情危重抢救无效死亡;平均住院25 d。

　　2 肠内营养护理

　　2.1 早期鼻饲营养

　　营养不良给疾病本身及病人的恢复带来了严重的负面效应，对重型颅脑外伤更是如此。胃肠外营养(PN)往往不能满足颅脑损伤后能量的消耗，而鼻饲肠内营养(EN)是一种简单有效的营养支持手段，不但能补充必要的营养物质，减少伤后高代谢反应引起机体能量贮备和组织丧失，同时对维持机体代谢、组织器官的结构和功能，减少继发性损伤有重要意义[14]。早期肠内营养，采用持续性输液泵控制滴速，从小剂量开始，使胃能逐渐耐受，有效防止了因颅脑损伤早期而致的胃动力下降。贲门括约肌松弛，鼻饲营养易引起胃扩张反流等并发症，而且更有利于胃肠道消化吸收，有利于维护胃肠功能[5]。为此，一般于术后或入院24 h，排除肠内营养禁忌证，即首次给鼻饲50 mL温开水，以后2 h 1次鼻饲米汤50 mL，共6次，观察有无胃潴留。伤后或入院48 h用肠内营养液能全力。能全力是一种即用纤维素营养要素溶液，第1天500 mL，以后每隔24 h输注500 mL，直至每天输2 000 mL，应用输液泵持续输注[6]。

　　2.2 并发症预防

　　2.2.1 食物反流、误吸

　　原因：①由于老年人食管解剖结构的改变，食管下段括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流;②进食平卧位时，胃内容物存在于胃底、胃体、贲门，病人咽喉、食管、胃处于同一水平，鼻饲后翻身极易发生反流;③一次性大量营养液注入，使胃排空延迟，胃内潴留过多而发生胃内容物反流;④颅脑损伤早期胃动力下降，贲门括约肌松弛[7];⑤一次性硅胶胃管最末1个侧孔距尖端约8 cm,若按常规深度，此孔位于贲门上食管内，当注入鼻饲液可流向咽部而发生食物反流。

　　预防措施：①鼻饲时床头抬高30°～60°，头偏向一侧，保持30 min以上;②鼻饲前吸净气道分泌物，以免鼻饲后吸痰呛咳、憋气，使腹内压增高而反流;③每次在鼻饲前做好翻身、叩背等护理;④适当延长胃管插入深度，从耳垂-鼻翼-剑突加上侧孔到胃管末端长度，有效防止了老年人反流的危险;⑤根据医嘱，适当应用胃动力药，本例给多潘立酮10 mg口服，每天3次，有利于营养液通过幽门，减少了反流;⑥选择合适的营养液，本例选用含有膳食纤维素的营养剂，并应用营养输液泵持续输注，有效避免了人为的肠道感染，防止肠道细菌移位，调节肠道功能，促进肠蠕动，改善粪便黏稠度，防止了便秘引起的腹压升高致胃反流的发生;⑦妥善固定胃管，当病人意识不清时，双手用约束带适当固定，防止胃管从胃内脱出。

　　2.2.2 胃潴留

　　原因：①老年人胃内液体半排空时间为123 min，青年人为47 min[8];②重症病人处于急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，胃黏膜缺氧、水肿，胃蠕动和排空速度减慢[9]。

　　预防措施：①每次输注前先抽吸，了解胃排空情况，若残留量多于100 mL，提示有胃潴留现象，需延长间隔时间或行胃肠减压。采用输液泵连续24 h输注，并以小剂量40 mL/h开始，有效防止了胃潴留的发生;②预防性运用胃动力药多潘立酮，促进胃的蠕动;③按摩下腹部，在每次翻身之前用温暖的手按摩胃部3 min～5 min，并左右翻身2次或3次后固定所需体位。

　　2.2.3 消化道出血

　　原因：①重型颅脑损伤者发生应激时，交感神经异常兴奋，体内儿茶酚胺增多，致胃黏膜血管强烈收缩，自主神经调节失去平衡，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，加重了胃黏膜损害[10]。②重型颅脑损伤常使用糖皮质激素，如地塞米松，可诱发应激性溃疡。

　　预防措施：①尽早进行肠内营养，本例伤后24 h即给小剂量的稀饭，48 h开始给予小剂量营养素，阻断了营养不良与免疫力低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位而致的严重感染，并有助于肠道黏膜完整性，预防应激性溃疡。②减少糖皮质激素的应用。本组在常规使用20%甘露醇脱水时，未再加用地塞米松。③遵医嘱用止血药，如西咪替丁和奥美拉唑等，预防消化道出血。④严密观察有无消化道出血先兆，即观察胃液、大便、呕吐物的颜色、性质、量等，注意腹部是否膨隆，监测血压、脉搏、尿量，及时发现出血、休克先兆。

　　2.2.4 便秘

　　原因：①病人卧床，肠蠕动减弱，粪便在肠内潴留，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅[11];②颅脑外伤，常累及丘脑下部的自主神经中枢并刺激第四脑室底的迷走神经背核，使胃肠蠕动减弱[12];③重型颅脑损伤病人，脱水剂的使用可造成便秘;④意识障碍者，正常的直肠反射减弱或消失，不能自行提高腹内压，直肠内大便增多，水分被反复吸收易引起便秘[13]。

　　预防措施：①补充足够水分。在每日完成输注的能全力外，每2小时鼻饲温开水150 mL，防止大便干结;②每日2次顺时针按摩下腹部，每次5 min～10 min;③2 d未解大便时用食用麻油10 mL，每天3次鼻饲;④对老年人慎用缓泻剂，防止因年老体弱、括约肌松弛而使便秘转为大便失禁。

　　2.2.5 高血糖

　　原因：①正常老年人，每天可接受葡萄糖600 g～1 440 g，但感染、创伤时糖耐量下降，可出现高血糖症;②快速输注高糖液;③颅脑损伤应激反应使肾上腺水平增高，代谢加快，促进糖异生，血糖升高;④重型颅脑损伤病人血中的儿茶酚胺升高，致使高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌与功能，促进肝糖原分解，使血糖升高。

　　预防措施：①伤后3 d内，每天检测空腹血糖1次。②根据医嘱常规用胰岛素16 U，分别加入5%葡萄糖500 mL中静脉输注，预防颅脑外伤后的血糖升高。伤后第3天，空腹血糖为12 mmol/L，将葡萄糖改为生理盐水，并在原来的基础上加用胰岛素，即早4 U、中6 U、晚6 U皮下注射，4 h测血糖1次，根据血糖调节胰岛素用量。③调整营养配方，将能全力每天减至1 500 mL。

　　3 小结

　　重型颅脑损伤病人早期肠内营养减轻继发性损伤，促进神经功能恢复，预防其他并发症的发生。在对老年重型颅脑外伤实施鼻饲肠内营养时，一方面要注意老年人解剖生理特点;另一方面要注意颅脑损伤引起的一些全身性和局部性的损伤和应激反应。采取积极措施，早期、合理、正确的肠内营养可有效预防老年重型颅脑外伤病人肠内营养并发症的发生，从而提高救治率。

　　【参考文献】

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　　[4]李佳薇,董爱琴.重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持及护理[J].护理研究,2007,21(5C):.1346.

　　[5]王爱群，单晓丽.重型脑损伤早期持续滴注法鼻饲的效果探讨[J].当代护士，2007(2)：5859.

　　[6]沈梅芬,张海英,李月琴.重型颅脑损伤患者鼻饲并发症原因及防治[J].苏州大学学报，2002(6)：116.

　　[7]Jouce S.Interniption of enteral feeding in head injured patients[J].Journal of Neuroscience Nursing,1994,28(4):224229.

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　　[9]向春梅.重型脑卒中者肠内营养护理[J].农垦医学，2006，28(5)：395396.

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　　[12]赵建江，王海燕，胡亚玲.两种鼻饲法用于重型颅脑损伤急性期肠内营养的并发症比较[J].护理与康复,2006,5(5):327.

　　[13]黄东健，刘运生.重症脑损伤早期鼻饲胃肠营养[J].实用医学杂志,1999,15(11)：876878.