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　　【关键词】 血液透析;动静脉内瘘;中心静脉置管

　　血液透析是治疗终末期肾衰的有效方法。随着血液透析的不断发展，维持性血液透析患者的预期生命时间越来越长，建立血管通路是进行血液净化治疗的必需条件。因此，创造和维持良好的血管通路是十分重要的。动静脉内瘘成形术是为患者提供最方便的血管通路[1]，具有出血少，易穿刺，流量大，可长期利用等优点,这一通路被称为患者的“生命线”。3年后65%～75%的内瘘仍可使用[2]。因此护理人员做好血管通路的护理尤为重要。理想的血管通道应具备以下条件:(1)充足的血流量(支持有效的血透);(2)可以反复使用;(3)长期通畅。1960年，Quinton等[3]首次做成外瘘使反复血液透析成为可能，外瘘的优点是可以马上使用，但也很容易形成血栓而梗阻，一般时限为6个月，且感染的机会较多。1966年，Brescia等[4]首次将桡动脉和头静脉进行吻合制造永久性内瘘后，一直被认为是血透的最理想通道。在国内，至今其仍是首选的血透血管通道。常规建立血管通路有以下几种方法。

　　1 动静脉内瘘的护理[5]

　　自体动静脉内瘘是尿毒症患者维持血液透析的生命线。它的长期通畅是血液透析顺利进行的基本保证。自体动静脉内瘘是指将自身的动静脉吻合建立内瘘，手术是将自体皮下的动脉与静脉多选用端侧的方式吻合形成动静脉瘘，术后3～6周后静脉逐渐扩张肥厚后方可使用。

　　1.1 术前护理 首先做好心理护理，向患者讲解做动静脉内瘘的必要性和安全性，以及手术的并发症，防范措施。使患者克服恐惧心理，树立信心，积极配合手术的完成。清洁做瘘侧皮肤，保护手术部位皮肤无破损、感染。术前切忌在做瘘侧肢体上进行静脉输液及抽血，以保护血管。

　　1.2 术中护理 术中监测患者生命体征，以了解生命体征的变化。对患者术中出现胸闷、气短可给予吸氧，遵医嘱对症处理。

　　1.3 术后护理 内瘘建立后，要经常巡视，听诊手术部位血管杂音，造瘘处扪到震动表示血流通畅。术后5～7 d内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防切口感染。嘱患者应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉回流，利于减少肿胀。禁止在术侧肢体进行测血压、穿刺采血、静脉输液及冷热敷、提重物。睡觉时勿压迫内瘘侧肢体。促使内瘘尽快成熟，可在术后1～2周后，伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下做建瘘操[6],每天用术侧手捏握橡皮健身球3～4次，每次10 min。

　　1.4 内瘘使用期间的护理 每次使用前要评估瘘管的情况，有无感染、红斑、皮疹、狭窄，动脉瘤及是否通畅。采取正确的穿刺法，切忌定点穿刺。这样可使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围内穿刺造成受用多的血管受损、弹性减弱、硬结节瘢痕形成甚至动脉瘤，而为受用的血管形成狭窄而缩短使用寿命。采用压迫止血法止血：用纱布团压住针眼，再用弹力绷带缠绕，松紧适度。以不出血且感到波动或震颤为原则。要避免压力过大，压迫时间过长引起内瘘阻塞。

　　1.5 常见并发症及对策

　　1.5.1 手术侧肢体肿胀：这是手术常见并发症,由于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。术后嘱患者抬高术侧肢体,一般5～7 d内肿胀自行消退。

　　1.5.2 出血:常为吻合口穿刺点周围渗血或皮下血肿,严重者会影响肢体的血液循环,应避免过早使用内瘘,避免反复在同一部位穿刺,根据病情调整肝素用量。禁止在内瘘侧的肢体上测血压、静脉输液、注射或戴手表,避免瘘侧肢体提重物,也不能用力过猛,防止瘘吻合口撕裂。

　　1.5.3 感染：瘘管局部红、肿、热、痛,全身表现可见寒战、发热,严重者血培养阳性,发生败血症。应严格执行无菌操作,防止医源性感染,保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥。若发生感染,立即停止使用内瘘,局部用酒精湿敷,严重者全身应用抗生素。患肢给予妥善固定,减少活动,绝对禁止再穿刺感染部位。

　　1.5.4 血栓：表现为瘘管处无杂音和震颤,内瘘血管处疼痛。每天检查内瘘口是否通畅,术后24 h内每小时观察1次,动脉化的静脉如触及震颤、听到血管杂音或用血流多普勒监测血流血管有杂音就表示瘘管通畅,否则应怀疑有血栓形成,应立刻与医生联系并及时处理。 术后督促患者服用潘生丁或阿司匹林以防血栓形成阻塞瘘管,术后1～2 d压迫做瘘的前臂,每次3～5 min左右,然后松开,反复多次以促进静脉血管的扩张;包扎伤口的敷料不可过紧,衣袖要宽松,避免吻合口及该侧手臂受压。

　　1.5.5 假性动脉瘤：内瘘局部扩张,明显隆起或呈瘤状。应避免过早使用内瘘,内瘘的成熟取决于自身血管条件及手术情况,若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟,一般4～8周可使用,至少应在2～3周方可使用。

　　1.5.6 心力衰竭：在1967年提出用于血液透析的周围动静脉瘘可以引起心力衰竭[7],随后大量的研究证实动静脉瘘可引起血液透析患者高心输出性心力衰竭。有研究表明，动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制,主要与内瘘吻合口的大小和内瘘血流量及内瘘导致继发性血容量增加有关[8]。有心力衰竭的患者可给予半靠位,需输液时应减慢输液速度,并动员患者及时血透治疗。

　　1.5.7 窃血：造瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症,如不及时正确处理,可能导致截肢[9]，其原因为动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的血液供应下降,同时由于吻合口附近血管内膜增生，远端静脉回流受阻，压力升高而加重缺血症状。术后应严密观察造瘘侧手的末梢血液循环。处理时首先增加肢体远端的血液供应,同时需改善静脉回流,降低静脉压力,如将侧侧吻合口远端静脉结扎,改瘘口为功能性端侧吻合,缓解因动脉高压造成的静脉回流受阻。

　　1.6 患者自我护理

　　1.6.1 预防感染：教会患者保护自身内瘘,做到血液透析前保持穿刺部位的清洁,减少瘘管感染的机会,血液透析后穿刺部位避免当日接触水。

　　1.6.2 自我检测：患者自己每日检测2或3次瘘管有无震颤或血管杂音,以免瘘管闭塞,发现问题立即来医院就诊。如有假性动脉瘤,应用弹力绷带加以保护,避免继续扩张或意外撞破。

　　1.6.3 防止瘘管受压：避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表,睡眠时不压向瘘侧肢体,禁在瘘侧肢体静脉注射、测血压、输液,防止发生静脉炎。

　　1.6.4 鼓励患者进行功能锻炼：瘘侧肢体适当活动,但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体,以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动,注意防止感染。

　　2 直接动静脉穿刺的护理[10]

　　直接动静脉穿刺法适用于紧急透析指征或内瘘成熟前病情突然变重需急诊透析者，或用于某些血液净化治疗法如血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。也可作为永久性血管通路用于维持血液透析治疗[11]。具有简便、快捷等特点，适用于临床。

　　护理要点：首先正确评估穿刺成功的能力，取得患者的充分合作。一般选择桡动脉腕部、肱动脉肘部、足背动脉。准确感觉血管的走形、位置及深浅并按压固定血管，拇指在进针点下方2～3 cm压紧皮肤，有利于血管充盈。内瘘穿刺针先灌注肝素氯化钠溶液，穿刺针由浅入深，见鲜红血液涌出，继续向前推进0.5 cm。用胶布固定稳妥。另一人迅速接动脉端血路，逐渐调节血流量。避免寒冷刺激引起血管痉挛，影响血流量。在透析过程中，严密观察血流量的变化，及时调整血泵转速，调整肢体位置或针头角度，缓慢恢复血流量。停泵时间长时，适当补充肝素以免凝血。由于动脉压力大，止血时间在1～2 h。

　　3 中心静脉置管的护理[12]

　　中心静脉留置导管是急诊透析，长期血管通路建立前的过渡性措施，使用方便快捷，减少患者痛苦。常见的有股静脉置管、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管。最常见的并发症有凝血、皮下血肿、出血和感染。护理要点：(1)严格无菌操作，定期插管处消毒更换敷料，指导患者保持个人卫生。若出现局部感染，可用抗生素氯化钠溶液封管。若出现败血症，立即拔管，并作细菌培养，应用敏感抗生素。(2)做好宣传工作，指导患者离院后保护管道，以免插管脱出，引起皮下血肿及大出血。一旦发现插管脱出，立即压迫置管部位止血，到医院就诊。(3)透析过程中观察血流量是否充足、管道是否通畅、有无血肿。(4)准确应用肝素剂量，使用正确的封管方法、预防管腔内血栓的形成。

　　总之，血液透析是目前治疗终末期肾病的有效方法之一，动静脉内瘘是血透患者的生命线，维持瘘道的长期通畅十分重要，了解内瘘的常见护理问题,根据具体原因采取相应的对策,延长内瘘使用寿命,从而提高透析患者的生活质量,减少痛苦。

　　【参考文献】

　　1 林蓉，文艳秋.维持性血液透析患者血管通路的护理进展.华西医学，2004，19：159.

　　2 何长民，张训主编.肾脏替代治疗学.第1版.上海：上海科学技术文献出版社，1999.575.

　　3 Quinton W.Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis.Trans Am Soc Artif Organs,1960,6:104?13.

　　4 Brescia MJ.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula.N EngI J Med, 1966,17:1089?1092.

　　5 李兰英 ，廖明霞，田建淑. 动静脉内瘘的临床护理.中国血液净化，2005,4：114?116.

　　6 叶朝阳主编.血液透析血管通路的理论与实践.第1版.上海：复旦大学出版社，2001.295.

　　7 Chande M.Stem cells get to the heart of the matter. Lancet,2001,357:1099.

　　8 李军，刘虹，朱笑萍，等.动静脉内瘘对血液透析患者血流动力学影响的动态观察.中国现代医学杂志，2003，13：32?36.

　　9 Hainoy M,schadani H,Sladani M.Pathogenesis and management of upper?extremity ischemia following angioaccess surgery.Blood Purify,1996,14:350?354.

　　10 漏建美，钟国珍,陶建萍.肢体动静脉穿刺法在行血液透析时的实用价值.现代中西医结合杂志，2005，14:628?629.

　　11 王绿萍.填塞加压法治疗动脉穿刺形成的假性动脉瘤19例次.中华肾脏杂志，2004，20：223.

　　12 刘春乔.血液透析中心静脉留置导管的护理.河南科技大学学报，2005,23:68?69.