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　　医疗机构承担举证责任倒置是目前处理医疗纠纷的重要环节，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这对保护医患双方的合法权益及保障医疗护理安全有着重要的意义。护理安全不仅直接影响医院的社会效益和经济效益，也是衡量医院护理管理水平的重要标志，许多护理人员法制观念滞后，自我保护意识不强，对护理文书的书写不够重视，极易构成潜在的医疗纠纷[1]。因此应引起护理工作者的高度重视，认真作好各项护理记录，学会收集证据和利用证据，以避免本不该承担的医疗纠纷。

　　1 举证责任倒置

　　举证责任倒置即只要患者提出诉讼，医方就应当列举事实和证据材料，证明自己医疗行为没有过错，否则医方就应承担责任。而护理文书是在医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料。当出现医疗纠纷时，护理文书记录中如果存在涂改，记录不及时、不准确、不规范、不全面的情况，将对医院的举证不利。在缺少患者病情及治疗护理相关记录，尤其是危重症患者记录单的情况下，医院只能承担举证不利的后果。

　　2 患者的权利与维权意识

　　根据《宪法》和民法通则，公民在患病时应该享有知情权和隐私权。知情权是公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。在求医过程中，患者十分重视这一权益，加之社会上对保护消费者权益活动的普遍开展，使患者利用法律维护个人消费合法权益的思想也日趋成熟，他们把自己看作是医疗过程中一个特殊的消费者。《医疗事故处理条例》赋予患者更多的权利，比如患者可以复印本人的客观病历资料，在这些资料中，与护理相关的有3体温单、医嘱单和护理记录单。随着患者维权意识的提高，医疗纠纷发生率呈上升趋势，护理文书书写内容作为法律证据将面临着严峻的考验。

　　3 护理文书书写中存在的问题及对策

　　3.1 体温单绘制、填写中存在的问题及对策 体温单为表格式，由护士填写，内容包括患者姓名、科室、床号、日期、手术后(产后)天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入液量，记录的真实准确性将直接反映患者的病情变化、药物疗效等，是医疗工作中重要的参考资料之一，但在临床中却偶有漏记、伪造现象。所以护理人员在体温单的绘制时，应注重真实性、规范性、严肃性、法律性的原则，灵活应用于临床工作中，例如将病人住院期间测量的观察值及时绘制并填于相应的时间栏内。

　　3.2 医嘱单执行中存在的问题及对策 医嘱单漏签名，护士在执行医嘱后没有及时在医嘱单上签名，过后又遗忘，造成漏签名，如需取证时，将无法证明该医嘱是否执行。医嘱下达时间与护士执行时间不符，一旦发生纠纷则有延误治疗之嫌。因此，护士在执行完医嘱后应及时签名和签时间，未注册护士应和带教老师共同签名。由多人完成的临时医嘱，应分项签时间、签全名。在急诊和危重病人抢救时，口头医嘱应由护士复述，医生确认后，方可执行操作，同时做好记录。抢救结束后，医生应及时补记医嘱，不可无故拖延、涂改和更改医嘱，并与原始抢救记录符合。做到每班查对医嘱，每周复核1次。

　　3.3 护理记录中存在的问题及对策 在繁忙的临床护理工作中，护士为了追求病历整洁，有时转抄和补写，甚至以一个人的笔迹完成不同班次的护理记录;有时使用“睡眠佳”、“病情尚可”、“估计诊断为”、“量多”、“偏低”等主观性描述;危重病人抢救后未能在6 h内据实补记。

　　新的《医疗事故处理条例》中规定因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在6 h内补记。当发生医疗事故争议时，医患双方共同对病历予以封存以保证原始病案记录的真实性。所以护理记录应该及时准确、完整有序、客观详实。特别强调3个随时：有问题随时记录，病情变化随时记录，特殊用药、治疗及手术后随时记录。同时护理措施实施后的效果也应随时记录。

　　“举证责任倒置”是为了保障医疗安全，促进医学发展。强化护理文书书写的规范性是提高护士的法律意识和增强其自律性的必要条件，从而确保医疗护理制度落到实处，防止和减少法律纠纷的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 刘理燕. 22例涉及护患纠纷争议案的原因分析[J]. 中国实用护理杂志, 2004,20(11):69-70.