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【摘要】 目的：探讨老年人胸腹联合伤的预后因素与护理对策。方法：对2001年3月至2007年12月收治的66例老年胸腹联合伤病例进行回顾性分析。结果：平均住院时间与并存病、年龄因素有关;而病死率、并发症率与损伤严重度程度和手术方式密切相关。结论：老年胸腹联合伤自有其特点，预后因素与老年胸腹联合伤患者康复关系密切，针对预后因素制定护理对策可提高护理水平。

　　【关键词】 胸腹联合损伤;预后因素;护理

　　Abstract: Objective To analyze the prognostic factors and nursing countermeasure in the elderly patients suffering from thoracoahdominal injuries. Methods The clinical data of 66 elderly cases of thoracoahdominal injuries were retrospectively reviewed，which had stay in hospital during the time that from the may in 2001 to the march in 2007.Results The average stay in hospilal(days) are closely related to the comorhidilies and ages.The morlalilies were closely related with injury severity and modus operandi. Conclusion There are special characteristics in the elderly patients with severer thoracoahdominal injuries. the prognostic factors have close relationship to the rehabilitation of the elderly patients suffering from thoracoabdominal injuries. It may be improved the nursing level that to formulate nursing countermeasure aim at the prognostic factors.

　　Key words：Thoracoabdominal Injuries;Prognostic factors;Nursing

　　随着社会的发展、老龄人口的迅速增加和老年人活动范围的扩大，老年创伤患者日渐增多。其中，胸腹联合伤因涉及胸腹部不同的脏器，病情差异较大，因而具有一定的特殊性。为进一步提高对这类患者的护理水平，对本院2001年3月至2007年12月收治的66例老年胸腹联合伤患者进行回顾性分析，初步探讨诸多因素对预后的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 66例患者中男53例，女13例，年龄60岁～ 80岁，平均年龄70岁。伤后12 h内入院者48例，12 h～ 24 h内入院者12例，超过24 h入院者6例。损伤部位:心脏3例，肺32例，肝脾31例，胃肠26例，胰肾6例;腹部损伤中多脏器伤24例。受伤原因:交通事故47例(72% )，刀刺伤12例(18%),其他如钝器伤、坠落伤7例(12% )。

　　1.2 伤前并存病 原发性高血压24例，冠心病16例，慢性支气管炎14例，糖尿病12例，脑血管病6例。

　　1.3 伤情评定 伤情按损伤严重程度评分(injury severity score，ISS)法[1]评定，以<16分、16分～ 30分及≥30分为标准分为三组。

　　1.4 手术方式 66例手术患者中仅开胸手术19例，开胸+剖腹手术16例(胸腹联合切口6例，胸腹分别切口10例)，胸腔闭式引流+剖腹手术31例。

　　1.5 伤后/术后并发症 肺不张24例，肺部感染32例，腹腔内感染6例，泌尿系统感染18例。

　　1.6 死亡原因 共死亡6例(8.2%)，死因为多器官功能障碍综合征(MODS)3例，严重失血性体克1例，肺部感染合并呼吸衰竭 2例。

　　1.7 统计学处理 采用SPSS统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组计量资料比较用t检验，三组计量资料比较用F检验，计数资料的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 并存病与预后 并存病的多少与平均住院时间和并发症发生率有密切关系。并存病越多，住院时间越长，并发症发生率也越高，差异有统计学意义(P<0. 05)，见表1。

　　表1 并存病与预后因素关系(略)

　　注：与≥三组比较*P<0.05。

　　2.2 损伤的严重性与预后 ISS值越高，并发症发生率就越高(P<0.05)，病死率也越高(P<0.01),不同ISS组的平均住 院日的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

　　表2 ISS评分与预后因素关系(略)

　　注：与≥30组比较*P<0.01;与<16组比较▲P<0.05。

　　2.3 年龄因素与预后 年龄越大，其平均住院日越长(P<0.05)，但并发症发生率和病死率的差异无统计学意义，见表3。

　　表3 年龄与预后因素关系(略)

　　注：与≥76～ 80组比较*P<0.05。

　　2.4 伤后就诊时间与预后 伤后就诊时间不同组的平均住院时间、并发症发生率和病死率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

　　表4 伤后就诊时间与预后因素关系(略)

　　2.5 手术方式与预后 单纯开胸手术组与胸腔闭式引流+剖腹手术组相比，并发症发生率和病死率的差异无统计学意义(P>0.05)，但是开胸+剖腹手术组并发症发生率高(P<0.05)，病死率也高(P<0.01),不同手术方式组的平均住院日的差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

　　表5 手术方式与预后因素关系(略)

　　注：与开胸+开腹组比较*P<0.05。

　　3 护理对策

　　随着我国迅速进入老年社会，老年人创伤的发生率越来越高，创伤已成为老年人的第五大死因[2]。老年患者由于自身的生理特点，内环境的稳定性下降，代偿能力较差，机体应激反应能力降低，许多患者伤前常有重要脏器功能不全或疾病[3]，因而其胸腹联合伤通常比年轻患者病情更重。正确评估其预后因素，采取积极的护理对策具有重要的意义。

　　3.1 积极发挥护理在院前急救工作中的作用 本组资料的统计学分析未见伤后较旱期就诊者在预后方面有明显的优势，可能与本组临床资料数据有限，另外伤情较轻患者可能不被重视，就诊较晚有关;对于创伤的救治来说时间就是生命，院前急救是创伤救治体系中非常重要的环节，对伤者预后有明显影响。缩短伤者被急救的时间，特别是建立有效的院前急救体系能够显著改善患者预后[4，5]。护理应积极参与院前急救，提高护理业务素质，对病情判断准确，操作迅速，积极建立输液通道，保持呼吸道通畅，快速连接监护系统，协助医生完成院前急救工作。

　　3.2 正确及时护理评估伤情 老年胸腹联合伤患者的伤情与其病死率、伤后/术后并发症发生率等预后指标有非常紧密的关系，正确判断伤情、及时正确的早期决策是良好预后的开端。胸腹联合伤一般伤情复杂，其严重性不是单个损伤系统或器官的数字累加，而是多器官损伤互相影响，不断加剧[6]，因此对伤情的评估应贯穿于急诊室的整个护理治疗过程。对于血流动力学不稳定或开放性损伤者，护理应积极配合医生迅速控制损伤，力求避免生理功能的进一步紊乱，只有这样，才能把伤情因素对预后的影响降到最低。

　　3.3 加强对伤前并存病的护理 由于伤前并存病和年龄因素对预后都有一定影响，本组临床资料显示伤前并存病存在3种以上明显增加并发症率，延长住院时间。因而对老年胸腹联合伤患者应在处理原发伤的同时重视对并存病的护理，制定更加周全、合理的护理方案，促进患者早日康复。护理在接诊患者时应注意对患者既往病史资料的搜集，针对并存病采取相应的护理对策，有效预防并存病与原发伤之间相互影响，防止病情恶化。

　　3.4 加强医疗护理沟通 本组资料的统计学分析手术方式与术后并发症发生率和病死率有密切关系，因为手术的方式是由患者伤情决定的，复杂的伤情往往手术方式复杂，创伤较大，特别是对老年患者循环、生理影响也较大。因此护理在接收术后患者时应向医生了解手术方式及患者术中情况，根据具体病情制定相应的护理措施，确定护理监测的指标。这样能够准确观察术后病情变化，减少并发症发生。

　　综上所述，胸腹联合伤患者多数病情凶险，历来为急诊外科难点之一，其预后与护理密切相关，而老年胸腹联合伤患者的风险因素更有其自身的特点，应当引起关注，在临床工作中做到心中有数，进一步加强责任感，努力提高护理水平。

　　【参考文献】

　　[1] Association for the Advancement of Automotive Medicine. The abbreviated injury scale 1990 revision[J].Update 98. Des Plaines，IL. 60018. USA.

　　[2] 王一镗.急诊外科学[M].北京：学苑出版社，2000：1073?1080.

　　[3] Gerald M，Sherry M .Addison K,et al.Long term surrival in the elderly after trama[J].J Trauma，2000,49:470?476.

　　[4] Hoff W S，Schwahb C W. Trauma system development in North America.[J].Clin Orthop，2004，422：17?22.

　　[5] 文亮,刘明华,熊建琼,等. 创伤急救模式的探索 [J].中国急救医学，2005,25：41?43.

　　[6] 陈自力.严重多发伤救治的一些进展 [ J].中华创伤杂志，2005，21：721?724.