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　　【关键词】 呼吸机相关性肺炎;致病菌;抗生素

　　胸外科患者手术创伤大，麻醉时间长，手术后对呼吸功能影响较大，术后发生呼吸衰竭的可能性较大。呼吸机相关性肺炎(VAP) 是指患者在接受机械通气治疗48 h 后形成的肺炎[1] 。是一类严重的医院感染,是导致患者住院日延长,治疗费用增加及医院感染病死的主要原因。准确掌握VAP 的常见致病菌及其耐药率,为临床提供治疗依据,制定预防性护理措施及减少VAP 的发生具有重要临床意义。回顾性分析我科42例VAP患者的主要致病菌,并提出治疗依据及护理对策。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2006年2月至2009年4月胸外科住院患者发生VAP 42例，年龄38～79岁，平均年龄58.3岁。其中肺癌21例，食管癌12例，胸外伤9例，机械通气时间3～25 d,平均6.8 d,所有病例均符合VAP 诊断标准[2]。

　　1.2 取样方法 取出一次性痰液收集器,负压管端接吸引器,右手带无菌手套握住吸痰管端,在无负压状态下将吸痰管迅速从气管导管口处插入患者气道最远端,此时将接负压器侧孔封堵,使无菌储痰器内形成负压至吸痰管前端,不同方位轻度旋转吸痰管,见储痰器内有痰液后,放松接负压器侧孔,在吸痰管远端无负压状态下退出气管导管。将储痰器上端盖子(含有负压吸引管及吸痰管)弃去,迅速将容器底部无菌盖旋下盖好密封,送本院微生物科培养，连续2次培养出同一菌种被认为是致病菌。

　　2 结果

　　42例患者81份痰培养分离出病原菌79 株(排除同一患者的相同菌株),其中革兰氏阳性菌(G+)占24.05%,革兰氏阴性菌(G-)占60.76%,真菌占15.19%。排前六位的致病菌为铜绿假单胞菌13株(16.46%)、肺炎克雷伯菌11株(13.84%)、鲍曼氏不动杆菌10 株(13.08%)、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)8株(10.13%)、白色念珠菌7株(8.86%)、疑固酶阴性葡萄球菌6 株(7.59%)。见表1。表1 呼吸机相关性肺炎致病菌调查例(%)

　　3 讨论

　　3.1 VAP 病原学特征及其原因分析

　　3.1.1 G-菌所占比例较高:文献报道VAP 致病菌中G-菌占80%左右, G+菌占20%左右[3]。本组资料的调查结果是G-菌占60.76 %, G+菌占24.05%,与文献报道相似。VAP主要致病菌以G-菌为主, 且以医源性因素多见, 如气管内吸痰管的不洁净, ICU 病房的环境污染等;患者体质差, 抗生素抗菌谱广, 肠道菌移位, 内源性潜在致病菌侵入, 以及长时间使用呼吸机等都是其重要原因。一般患者的插管时间为3～ 10 d, 在针对G+菌的抗生素作用下,很快出现以G-菌为主的VAP。

　　3.1.2 真菌所占比例明显增加:本组资料调查结果中真菌占15.19 %, 与胡海蓉[4]报道真菌占12.9%相比增加。真菌感染增加与胸外科围手术期大量使用广谱抗生素预防感染有密切关系[5] ,广谱抗生素使用引起菌群失调,导致真菌感染。另外,恶性肿瘤患者抗癌药物的使用引起机体免疫力低下,也导致真菌感染增加。

　　3.1.3 主要致病菌的构成:近年来铜绿假单胞菌、MRSA、肺炎克雷伯菌是VAP 的主要致病菌。本次调查VAP 的主要致病菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼氏不动杆菌、 MRSA、白色念珠菌、疑固酶阴性葡萄球菌为主，我们考虑原因可能为强效、广谱抗生素越来越多地成为外科高危患者术后预防性用药,抗生素对微生物的筛选和选择压力使上述致病菌快速增长所致。各种耐药菌株出现,治疗难度大,病死率高,是外科重症监护病房极具挑战性的焦点问题之一。

　　3.2 对策

　　3.2.1 合理使用抗生素:呼吸机辅助呼吸患者如果未针对性地使用抗生素，不仅可导致患者出现多重耐药菌，同时也增加了患者发生严重交叉感染的危险性，经验性选择抗生素须全面考虑,及时进行致病菌培养分离和药物敏感性测定,尽早开始针对性治疗。建立感染监控制度,掌握近期ICU 内获得性感染的流行病学规律及病原菌耐药性变化,避免滥用抗生素，导致真菌感染，以达到更有效的预防和治疗效果。

　　3.2.2 针对铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌的护理措施:铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌主要存在于肠道,因此误吸是导致VAP 的一个原因。放置胃管可以增加口咽部细菌定植，导致口咽部分泌物停滞，增加了反流误吸的危险性。呼吸衰竭患者常使用H2受体阻断剂和抗酸剂，以达到防治消化道应激性溃疡出血的目的，进一步降低胃液酸度，增加细菌定植主要的护理对策是:鼻饲前彻底吸痰,并将气管插管气囊维持在充气状态,床头抬高30～45°,使用输液泵控制肠内营养液的注入速度,减少胃内容物返流。鼻饲过程和鼻饲后30 min 内尽量避免气管内吸痰,防止吸痰引发患者反射性咳嗽增加腹压,诱发胃液返流而致误吸。合理应用抑酸药。

　　3.2.3 针对MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌的护理措施：由于MRSA、凝固酶阴性葡萄球菌主要存在于人的口咽,所以防止口咽部定植菌向下呼吸道移行是VAP 防治的关键。侵入性操作经鼻或口插管均可增加口咽部微生物直接接种于下呼吸道危险性。气管插管会破坏会厌部正常屏障，减弱咳嗽反射及纤毛运动，气管导管气囊周围分泌物的瘀积和下漏，使细菌极易进入支气管和肺部,对机械通气患者每天应给予2～3 次口腔护理,以减少细菌数;为避免口、鼻、咽、喉分泌物、胃内容物误吸入气道, 气管导管套囊应充气;充分吸尽口、鼻腔及气管套囊上的分泌物。

　　3.2.4 针对真菌的护理措施：真菌属条件致病菌,当正常菌群失调或抵抗力降低时才致病,故预防措施主要有:加强营养,提高机体抵抗力;避免滥用广谱抗生素、激素及免疫抑制剂。

　　3.2.5 防止医务人员经手传播：医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。医护人员接触患者及各项操作前后,均要用流动水洗手。为了保证手的清洗和消毒,洗手的设备尤为重要,是保证洗手后不再污染的重要因素。

　　3.2.6 落实医院感染管理制度：严格遵守无菌技术操作规程,加强病区清洁和消毒;每月做好病区环境、物品、医务人员手的细菌学监测工作;严格限制探视人员。

　　VAP 的感染因素很多，除患者原发疾病外，机械通气、病房环境、患者及医务人员因素、侵入性操作、应用抗酸剂、滥用抗生素等都易造成患者发生VAP，我们应针对存在的问题，提出针对性护理措施， 降低气管切开、气管插管行机械通气患者VAP 发生率，提高危重患者的抢救率，缩短患者住院日，从而减轻患者的经济负担。

　　【参考文献】

　　1 刘明华,张庆玲,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展.中华医院感染学杂志,2004,14:116.

　　2 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22：201.

　　3 陈钦.呼吸机相关肺炎病原菌的调查研究.中华医院感染杂志,2000,10：102.

　　4 胡海蓉.呼吸机相关性肺炎的临床特点及护理对策.实用临床医学,2005,6：115?2116.

　　5 陈娟,黎丽芬,管向东,等.普通外科重症加强治疗病房获得性感染的耐药性监测.中华外科杂志,2006,44：1189?1192.