人体肺移植术始于1963年,此后20年间,肺移植术发展缓慢,直到80年代,随着环孢菌素A的应用才开创了器官移植的新纪元.肺移植目前已成为治疗末期肺疾病的唯一有效的方法.我院2002年2~4月在动物实验研究基础上,于2002年4月27日成功地为1例慢性阻塞性肺气肿的病人施行了同种异体肺移植术.现将肺移植中手术室护理配合报道如下.
　　病例介绍患者男, 48岁,反复咳嗽、咳痰、气喘20年,加重3年,平路走50m即喘憋.查体:体温37.0℃,呼吸20次/min,脉搏80次/min,血压17.3/10.7kPa,杵状指,桶状胸,双侧肺泡呼吸音减弱;肺功能测定:肺活量占预计值14%,最大通气量占预计值10%,ISO响应频率、呼吸阻抗、总气道阻力及周边弹性阻力均增大,通气功能呈重度阻塞性减弱,伴小气道明显损害,弥散功能呈重度减退;血气分析示:氧分压7.33kPa,二氧化碳分压10.5kPa,pH7.3,ECG及超声心动图无明显肺动脉高压表现.诊断为慢性阻塞型肺气肿.在给予抗炎、化痰、解痉、平喘等对症治疗下等待供体.
　　术前准备 供体切取准备 术前1天用40%甲醛进行供肺切取手术间空气熏蒸消毒.消毒供肺切取器械:大号肋骨牵开器1个,主动脉阻断钳1把,直角钳1把,大弯钳6把,中号钳4把,长短组织剪各2把,装好刀片4号刀数把,持针器2把,6×14,5×12尼龙线若干.另需准备一些特殊用物:升主动脉灌注套针1根和灌注连接系统1套;盛供肺的塑料袋(45cm×80cm)6个和扎袋口用的橡皮筋;大口保温桶1个,4℃生理盐水6瓶,无菌冰4盒,0~4度灌注液、碘伏等.
　　受体移植准备 术前1天将移植间进行彻底清扫、消毒.消毒肺移植器械包1个,供肺修剪包1个,肺移植敷料包1个,备好电动手术器械(电刀,胸骨锯,除颤器),并在手术前一天测试其性能,保证正常使用,术前一天制备无菌冰多盒.
　　手术过程 供者手术 前胸正中切口,剪开心包及两侧纵隔脏层胸膜.肺动脉缝荷包,置入冷灌注管,从肺动脉总干内注入前列腺素E11 000μg,肝素200mg,随即用冷Euro-Collins液3 000ml加压灌注.分离纵隔胸膜,在肺充氧膨胀情况下夹住主气管,双肺及心脏整块取下,放在保温箱中运送.
　　受体手术 胸骨正中劈开切口进胸,剪开心包及两侧纵隔胸膜,注意保留双侧膈神经.全身肝素化后常规升主动脉插管,上、下腔静脉置管并套束带,经右上肺静脉置左房引流管,注意保温,心脏不停跳,体外循环开始.分别结扎切断两侧肺静脉,肺动脉于肺动脉分叉处切断.注意保留动脉导管韧带处肺动脉以防喉返神经损伤,于隆突上三个软骨环处切断总气管,分别移除左右肺组织,将供肺于心脏后放入胸腔.先吻合气管,以4-0丙烯线连续缝合膜部,余部间断缝合.于患者左房后壁开窗与供者左心房吻合,最后缝合肺动脉,开放上、下腔静脉,恢复肺血供,同时开始肺通气.双肺膨胀良好,气管吻合处未见漏气,左心房及肺动脉吻合口未见活动出血,心脏排气,停体外循环,常规止血关胸.
　　术中护理 预防院内感染 感染是心肺移植中最主要的死亡原因之一,且接受移植的受体术中、术后都必须接受免疫抑制剂治疗,严格无菌操作,杜绝感染发生极为重要.为此,手术室除做好环境与物品的消毒外,还应重点做好术中控制感染工作.肺移植术中需用大量无菌冰盐水、心肺灌注液、胸腔冲洗液.器械桌、托盘上的无菌巾易被浸湿.故器械护士铺置器械桌、托盘时,将无菌巾由常规的4~6层增厚至8~10层.术中不慎浸湿时,立即更换或加盖干净的无菌巾.气管与大气相通,气管内为有菌分泌物.受体支气管切断前,先用纱垫围好气管周围以保护术野.切断支气管所用器械视为污染,应连同周围的纱布一并撤掉,更换另一套器械.所保留的支气管近端用碘伏消毒.受体病变肺切除后,胸腔用洗必泰1 000ml冲洗后,再植入供体肺.关胸前亦用洗必泰彻底冲洗胸腔及纵隔.植入供体心、肺前,手术人员全部更换手套,并用无菌盐水冲洗手套上的润滑剂.供体气管及受体气管断面均用棉拭子作细菌培养加药敏试验,化验结果可为术后抗生素的使用提供参考.锯开胸骨前、体外循环转流中、停止转流后,由静脉内推注复达欣各1g.
　　供体心肺的保护 保护供体心肺直接关系到手术的成败.妥善地保护缺血肺组织有助于减轻术后植入反应,良好的心肌保护有利于杜绝术后心力衰竭的发生.手术室护士应熟悉操作规程并积极配合,事先做好充分的物品准备.供体心肺保护需要事先备好大量絮状冰泥、4℃冷盐水、心肺灌注液,备好无菌塑料袋、保温箱.肺血管强扩张剂前列腺素E抽取在20ml注射器中备用.供体心肺取下后,立即逐层装三层无菌塑料袋中.供体送入手术间后,在已设置好的无菌小器械台上继续灌注并修剪.在修剪及待移植的过程中,供体始终浸在盛有冷盐水的大盆中,并将冷盐水大纱垫覆盖于供体心肺表面进行保护.大盆中冰盐水根据水温更换,使其保持在4℃左右.供体肺送入受体胸腔进行植入吻合过程中,两侧胸腔内放置冰块降温,仍用冷盐水纱垫覆盖肺表面进行保护.
　　自体血回收 由于双肺移植是一个创伤性重大的手术,尤其是在体外循环结束后,有大面积的纵隔渗血.因此,做好术中的自体血回收是保证生命体征平稳的重要环节.手术前一天,备好自血回收机,测试性能,保证正常使用.手术开始时,装好连接管道,配置肝素生理盐水,准备大量生理盐水.在体外循环结束鱼精蛋白中和后开始使用自血回收,回收的血液经过回收机清洗浓缩后,方可使用.
　　病情观察 加强保护性措施:本例病情重,心肺功能严重低下.因此,加强保护性措施尤为重要.病人接进手术室后,在亲切安慰病人的同时给予面罩吸氧,连接心电图和无创血压计,监测血压和心率.为避免疼痛刺激引起病人精神紧张,应在全麻下行桡动脉穿刺建立有创血压监测、颈内静脉穿刺、导尿等刺激性操作.注意室温适宜.
　　及时处理低血压和心率失常:病人病情严重如处理不及时将会引发严重的后果.故巡回护士在病人接入手术室之前,应备好除颤器、胸外除颤板、胸内除颤板、抗心律失常药如利多卡因、异丙肾上腺素、肾上腺素、正性肌力药多巴胺等,均按医嘱稀释抽取在注射器中备用.
　　肾功能监测:由于长期心肺功能低下,病人肾脏严重受损,肾功能亦十分低下.术中巡回护士要密切观察尿的滴速、颜色.积极配合麻醉师定时抽取血气和电解质标本送检,并根据化验结果纠正电解质的紊乱.按照体外循环机转流前、中、后三个不同阶段准确测量尿量并记录.停机后,巡回护士观察到尿滴速慢,尿少且出现血尿,均及时报告医生并根据医嘱给予处理,直到尿量增多,尿的颜色转为清亮.
　　体会双肺移植术在我院是首例,整个肺移植工作是一个复杂的系统工程,需要多学科的配合,特别是手术护理一环.在手术前,我们除认真学习有关肺移植知识外,还通过动物实验,掌握对供肺切取配合和保养的方法,熟练掌握肺移植术的手术步骤,建立手术护理常规.此外,还积极备齐用物,对术中可能发生的意外做好估计,制定预防措施.在手术中严格无菌操作,密切配合,发现问题及时纠正,保证了整个移植手术的顺利进行.

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