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护理论文:老年髋部骨折并存内科疾病的围手术期处理
老年髋部骨折并存内科疾病的围手术期处理
| 文章出自:问吾有文无忧 | 编辑:护理论文写作 | 点击: | 2012-04-01 22:14:15 |

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 王润华  作者单位:河北省邢台市邢台医学高等专科学校第二附属医院

  【关键词】 髋部骨折;围手术期;内科疾病

  随着社会老年化进展,老年髋部骨折呈上升趋势,其特点是并存内科疾病多。2009年8月至2010年8月期间,我院实施手术治疗32例60岁以上老年髋部骨折并存内科疾病患者,因重视围手术期处理,收到良好效果,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组32例,男12例,女20例;年龄60~86岁,平均年龄73.6岁。股骨颈骨折15例,股骨粗隆间骨折17例。左侧18例,右侧14例。行人工髋关节置换14例,DHS内固定18例。所选病例全部并存内科疾病,其中,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病4例,高血压病9例,冠心病、心律失常5例,脑梗塞致偏瘫2例,糖尿病5例,肝肾功能异常及其他2例,有两种以上并存症者20例,最多者并存4种内科疾病。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 术前准备:根据骨折移位情况给予患肢皮牵引或胫骨结节持续牵引,固定制动患肢,减轻疼痛。同时,结合病史,全面查体,完善各项实验室检查,如血尿便常规、生化、心电图、X线、肺功能测定、B超等,并及时请内科专家会诊,对相应的内科疾病进行治疗,为手术创造条件。对并存呼吸道慢性炎症、肺部疾患者,给予雾化吸入,保持呼吸道通畅,选用敏感、高效、广谱抗菌药物,WBC控制在10×109/L以下;高血压患者,给予口服降压药,使血压控制在140/90 mm Hg以下并维持稳定;对并存冠心病、心律失常患者,给予扩张冠状动脉,控制和保持正常血压,防治心律失常,降低血液的粘滞性,改善心肌供血,降低心肌耗氧量等措施;对有脑梗塞病史患者,给予改善脑循环、防治脑水肿、抗血小板聚集疗法;糖尿病患者,应用胰岛素控制血糖,使术前空腹血糖控制在8 mmol/L以内;肝肾功能异常及全身情况较差的患者给予改善肝肾功能、支持疗法;长期服用阿司匹林患者,术前停药至少1周。内科疾病得到有效控制、患者全身状况改善后手术。

  1.2.2 术中处理:采用连续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉30例、全身麻醉2例。根据患者髋部的骨折类型选择手术方法,骨粗隆间骨折均使用动力髋螺钉(DHS)内固定;股骨颈骨折患者,行人工股骨头置换术。术毕伤口放置橡胶引流管1根。32例入院至手术时间5~14 d,平均7.1 d。术中常规心电监护,对严重糖尿病患者术中监测血糖,全部安全度过手术关,无术中死亡。

  1.2.3 术后处理:严密观察患者的生命体征,常规应用抗生素,一般5~7 d,术前并存感染者适当延长。定期复查血生化指标。指导患者功能锻炼。3 d后拔除引流管,复查X线片了解骨折术后复位固定或假体情况。

  2 结果

  32例患者均安全渡过围手术期,平均住院时间25.7 d。术后并发切口感染1例,经换药10 d后切口愈合。术后未发生因手术致并存内科疾病加重或死亡。全部随访,随访时间6~24个月,平均18.5个月。按黄公怡等[1]疗效评定标准,优19例,良10例,差3例,优良率90.6%。

  3 讨论

  3.1 老年髋部骨折的特点及手术治疗的必要性

  髋部骨折是老年人常见的部位骨折,因患者年龄偏大,又并存多种内科疾病,过去常采用非手术疗法。最常用的是牵引治疗,通常需要卧床60~100 d,由于长期卧床不仅护理不便,更容发生各种卧床并发症甚至加重原内科疾病,病死率较高。随着内固定技术和关节置换技术的不断发展,近年来人们对老年人髋部骨折多主张积极手术治疗[2],减少了卧床时间和并发症,降低了病死率,提高了疗效和生活质量。

  3.2 术前准备

  由于老年人应急能力低下,且并存内科疾病,实施手术治疗必然冒较大风险。因此应充分重视老年人的特殊性与复杂性,术前仔细评估,全面考虑各种不利因素,及时请内科专家会诊,治疗并存内科疾病,力求在短时间内达到机体组织器官能够耐受麻醉、手术,为手术创造条件。一般在2周内病情稳定后手术,万不可急于手术。在本组病例处理过程中,我们按照文献[3]判定可以进行手术:(1)伤前患者日常生活能够自理,提示心肺功能具有一定的代偿能力;(2)心律失常、高血压、糖尿病等内科疾病获得控制,病情平稳;(3)3个月内无心绞痛病史,半年内无心肌梗死病史;(4)无严重肺通气功能下降;(5)轻度肝肾功能不全,但近期稳定;(6)无血栓形成病史、无出血倾向;(7)无严重骨质疏松。

  3.3 术中处理

  除麻醉师对患者术中常规进行一般项目监测外,糖尿病患者需术中监测血糖,心血管疾病需心内科医生全程诊治等,以确保患者麻醉及手术安全。作者体会连续硬膜外麻醉或连续硬膜外麻醉加腰麻,效果可靠、恢复快,且术中患者清醒,对老年患者的生理干扰少,本组患者多用此法。尽管DHS手术或髋关节置换手术技术很成熟,但手术毕竟创伤较大,同时高龄患者手术耐受性差,手术具有一定的风险。因此,手术应由经验丰富的医生熟练操作,手术时间不宜过长,一般将手术时间控制在2 h内。

  3.4 术后处理

  术后在继续监测、治疗内科疾病的同时,密切观察患者各项生命体征变化,应用广谱抗生素1周,禁用呼吸抑制药物。糖尿病患者要控制好糖的摄人量,并进行血糖监测,及时调整胰岛素用量将血糖控制在10 mmol/L之下。定期生化监测,以指导调节输液和补充电解质,注意控制输液量,避免输液过多出现心力衰竭。麻醉期过后,指导患者进行功能锻炼,加强足、踝和股四头肌功能锻炼,以利肢体静脉回流,防止下肢静脉血栓形成。

  因此,对有手术指征的老年人髋部骨折,应根据根据患者的症状、体征及实验室检查结果,对其健康状况和并存内科疾病情况有一个全面而客观的评估,拟定出针对每位患者的最佳治疗方案,从而有利于提高老年患者髋部手术的治愈率,降低其病死率。

  【参考文献】

  1 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4:350-352.

  2 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2007.866.

  3 霍德政,李立明,尹香君.髋部骨折对中老年人日常生活功能的影响.北京医科大学学报,1999,31:379-382.本文转载于论文格式网www.yixuehao.com


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