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【摘要】目的恢复脊柱的稳定性，消除对脊髓的机械压迫，为脊髓神经功能 的恢复提供条件。方法对胸腰椎骨折患者在伤后48h至7d采用AF-系统内固定术，术前应用 心理支持，早期腰椎保护，行为训练。术后监测生命体征及脊髓损伤平面以下的感觉运动，保持引流通畅，防止切口感染及预防褥疮等并发症，加强指导患者功能恢复锻炼及系统护理。结果住院患者均在18～20天出院，脊椎基本达到解剖复位神经功能得到较好的改善，未发生并发症。结论椎管减压与AF系统内固定是治疗胸腰椎骨折的有效方法，优质护理是手术成功的保障。

　　【关键词】 腰椎骨折;内固定;围手术期;护理

　　胸腰椎骨折是脊柱创伤中的一种常见损伤，在创伤骨折中约占3%～5%[1]，且常合并脊髓损伤及　并发症，骨折若不尽早复位与固定，如压迫神经，可引起骨折平面以下运动感觉障碍，甚至截瘫。我院2010年1月～2010年12月对11例胸腰椎骨折患者采用AF钉治疗　，现将围手术期护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　11例胸腰椎体骨折中，男8例，女3例;年龄30～65岁。致伤原因：车祸致伤2例，高处坠落伤5例，直接暴力砸伤4例，，其中X线定位2例T12骨折并截瘫，5例腰椎骨折，1例腰椎骨折并马尾神经损伤，平均住院天20天，其中2例不全截瘫的患者双下肢感觉及运动基本恢复，但有不同程度的肌肉萎缩，能自主大小便，1例截瘫患者截瘫平面下降。

　　1.2 手术方法

　　采用全麻或连续硬膜外麻醉，患者俯卧位，以病椎为中心，正中切口，先暴露正常椎体，后暴露需要固定的椎体和棘突，椎板、上下关节突、横突，分别在病椎上下椎体关节突外缘垂线横突中轴水平线作为进钉点钻孔[1]，再以带折头探针探测检查四壁，确定钻孔满意后安放4枚螺钉，摄片证实位置理想后行椎板切除减压，然后施行复位并安放连接加压装置，术后卧床1月。

　　2 术前护理

　　2.1 心理支持

　　胸腰椎骨折患者多因意外事故，如车祸、空中坠落、运动损伤等原因。患者无思想准备，对于骨折后出现的神经症状和可能截瘫及死亡的压力多出现紧张、恐惧、抑郁、自卑、失落感等悲观的心理变化及担心手术不成功[2]，护士针对这些心理变化应加以安慰，鼓励，　向患者耐心讲解　手术的目的及意义，介绍成功病例，使其消除顾虑，树立战胜疾病的信心，主动积极配合治疗，加强安全防范措施，防止患者发生意外，并通过成功病例宣教增加患者的自信心。

　　2.2 早期腰椎的保护

　　教会患者卧床的生活方式，定时协助患者翻身，指导患者在床上大小便，翻身，并讲明翻身的目的，争取患者配合，防止病理性骨折及脊椎的变形。

　　2.3 术前行为训练

　　唤醒试验训练，即按指令活动肢体，每日进行1次。为术后评估检查神经功能恢复做好准备。床上大小便训练：一评、二保护、三教，即评估患者平时排便情况、次数、性状、有无便秘;屏风遮挡，保护隐私;双腿屈膝用力，排便时深呼吸，注意观察生命体征变化。

　　2.4 术前准备

　　(1)患者入院后绝对平卧硬板海绵床，检查背部皮肤是否完整，监测各项生命体征，防止感冒。(2)协助完成心电图、X线摄片及实验室检查。(3)常规应用抗生素、止血药物。(4)术前备皮，留置导尿、清洁灌肠，并嘱禁食、水。

　　3 术后护理

　　3.1 生命体征的观察

　　(1)血压与心率：术后睡硬板海绵床去枕平卧6 h常规床边心电监护1次/h;(2)呼吸与SpO2：注意观察胸廓起伏及面色，倾听患者主诉，保持SpO2，术后可静脉高压氧治疗，直接提高血液中氧含量;(3)气道通畅患者麻醉恢复回病房后应去枕平卧，头偏向一侧6h，常规鼻导管给氧2h。注意保持呼吸道的通畅。由于手术切口疼痛，患者易出现无效咳痰，加重呼吸道分泌物的黏稠性，影响呼吸道的畅通，甚至缺氧，窒息。全麻患者回科后常规给予超声雾化吸入。

　　3.2 基础护理

　　营造安静的环境，让患者充分休息，噪音可刺激交感神经，使患者心率增快，血压升高，疼痛加剧及影响睡眠。护理时动作应轻柔，晚间护理调暗灯光，必要时放下窗帘。

　　3.3 切口局部的观察及护理

　　术后24h内切口引流不畅可引起血肿，易造成切口愈合困难。因此，应密切观察局部切口的变化，保持切口引流管的通畅，避免受压、扭曲、打折或滑脱，妥善固定引流管，观察引流物的性质及量，如术后3 h内≥300 ml应及时报告医生妥善处理，保持切口敷料清洁、干燥，切口渗血应及时更换敷料。一般在术后24～48 h后，如未再有引流液即可拔管换敷料，术后11～14天切口愈合良好后拆线。

　　3.4 褥疮预防

　　3.4.1 定时直线翻身

　　胸腰椎骨折病人，应平卧硬板床。在顾及脊柱曲线及病情的基础上，以胸腰脊椎为制动部位，肩胛部和臀部应同时翻身。一般每2h翻身一次。床头设置翻身本，记录卧位及皮肤情况。同时要进行床头交接班。胸腰椎骨折行内固定术后，需平卧4～6h，以压迫止血。其间可用手伸入两侧肩胛下，臀下按摩，以促进受压部位血液循环。

　　3.4.2 使用防褥疮气垫床，可防剪切力，同时能减轻护士的体力劳动，对预防褥疮和促进褥疮早期恢复都有较好疗效。

　　3.4.3 加强皮肤护理

　　保持床铺的清洁、干燥、无皱褶和渣屑。避免物理刺激，减少皮肤摩擦力。每日温水擦浴1～2次。大小便污染时应及时清理。对瘫痪肢体禁用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，特别是骶尾部，会阴部　每次清洗后，可涂以油剂尿湿粉或爽身粉等。

　　3.4.4 局部按摩

　　对骨突部位如骶尾部、肩胛部、股骨大转子、足跟、内外踝等部位，每次翻身后要给予按摩。每次10～15min，以促进血液循环。

　　3.4.5 改善全身营养

　　给予高热量、高蛋白高维生素饮食，以提高全身抵抗力。密切观察是否存在水电解质失调现象，合理补液。

　　3.5 预防泌尿系感染

　　早期脊髓休克过程中易发生尿潴留，需留置尿管。留置导尿管期间，每日温水擦洗2次，并用生理盐水、新洁尔灭棉球清洁消毒尿道口2次，保持尿道口清洁。导尿管应每周更换1次，每日用1∶5000呋喃西林溶液250ml冲洗膀胱1次，鼓励患者每天饮水3000ml左右，以利尿渣及时排出，预防泌尿系感染及结石。持续引流尿液2周后必须定时开放，1次/4h。截瘫6周后，拔除尿管训练排尿功能，直至反射膀胱的建立，截瘫尿失禁者可行假性导尿。

　　3.6 功能康复锻炼

　　功能锻炼应遵循早期、循序渐进及持之以恒的原则[3-4]。鼓励患者病情允许的情况下主动活动未瘫痪的肢体，对瘫痪的双下肢各关节做被动活动和肌肉按摩，每日2次，每次30～60 min。术后应早期进行功能锻炼，先鼓励做双下肢远端功能锻炼，促进血液循环，病情稳定后，指导患者进行腰背肌功能锻炼，促进复位后的脊柱稳定，增加腰背肌肌力，亦可避免或减少后遗症慢性腰痛。早期被动活动关节，防止关节挛缩。如踝关节保持在90°左右，防止足下垂，可用护足架，或足下放一竖枕托起。关节活动的顺序应由远端指间关节向近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节。下肢由趾关节、踝关节、膝关节最后至髋关节，2次/d，每次20min左右。指导活动颈部及上肢各关节、深呼吸，做扩胸运动，增加肺活量，鼓励做有效的咳嗽，咳痰防止坠积性肺炎。术后2个月坐起配戴胸腰椎支具并用哑铃锻炼上肢及胸背肌肉，正确使用拉力器，床上可装拉手做引体向上锻炼上臂的肌力，以后逐步练习站立行走，尔后扶墙站立，最后扶双拐站立。行走时首先练习推车行走。本组2例患者下肢肌力由原Ⅰ～Ⅱ级恢复到Ⅲ～Ⅳ级，患者能完成部分的生活自理。

　　总之，通过对胸腰椎骨折AF钉系统内固定围手术期有效护理，建立一套完整的围手术期心理支持、行为训练，　确保了胸腰椎骨折AF钉系统内固定围手术期护理质量，减少了术后并发症发生，有效地提高了临床治愈率。

　　4 小 结

　　脊柱骨折并骨髓损伤的手术治疗及康复过程中要注意脊柱稳定性的建立，清除对脊髓及周围神经功能恢复的各障碍因素，保护和提高尚存的神经功能，预防各种并发症的发生。建立和培养良好的心理环境，通过11例患者采用AF椎弓根内固定系统手术治疗的临床实践观察说明AF系统具有复位可靠、固定牢固，明显缩短患者卧床时间，为患者术后护理创造良好的条件，减少瘫痪患者并发症的发生，促进患者早期康复而优质良好的护理质量是手术成功的基本保障，主要护理要点：做好术前准备及术后护理，防止各种并发症的发生，正确指导与协助患者功能锻炼。

　　【参考文献】

　　[1] 李得春.胸腰椎骨折AF钉系统内固定的应用[J].创伤外科杂志，2005，7(1)：31.

　　[2] 辛海霞，陈 玲.胸腰椎骨折患者的护理体会[J].实用医药杂志，2004，21(10)：928.

　　[3] 杨有庚，赵宝林，朱庆三.Dick式钉复位内固定治疗胸腰椎骨折、脱位并截瘫[J].白求恩医科大学学报，1996，2(22)：170-171.

　　[4] 杜 克，王守志.骨科护理学[J].北京：人民卫生出版社，1993：1.