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中国放射肿瘤学的过去、未来和现在刘秦福 [编者按这是刘泰福教授在“全国肿瘤放化疗综合治疗进展研讨会赞已故吴桓兴教授归国从医六十周年纪念会”上的特邀发言，会后大家普遍反映很好，并建议全文刊登在本刊上。为此特刊载在本期专论栏目，以满足大家的需要。〕我是1949年刚从震旦大学医学院毕业后就到中比镭锭医院工作的，很辛运地成为吴桓兴教授在中国的开门弟子。虽然1952年吴老师因另有任务离开了镭锭医院，但是在这短短的3年里，我对他所给予我的教导、培养和爱护终生不忘。今天我要随粉吴老师的思路来探讨我国放射肿瘤学的过去、将来和现在。对过去我们国家很大，肿瘤患者非常多，而他们大多数先在县一级医院得到治疗。这是关键的第1次治疗，失败就意味着患者失去了最可能被治愈的机会。我们国内的多数单位还是要用常规放疗设备来治疗的，但是这些常规设备，.c。和中能的直线加速器，对80%的患者能发挥良好的作用。相反，到大城市的三甲医院70%的患者属晚期、复发或转移。

设备和技术再先进已经难以治愈患者了!近年来，大家听到的新名字很多:例如三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)、图像引导放疗(imageguidedra- diothe仰y，IGRT)、剂t引导放疗(dose，idedradio- therapy，DGRT)、相适放疗(ad即tiveradiothe仰y， ART)等。但是不能忘记，这些概念是从传统放疗的理论和实践墓础上发展起来的。在现代放射肿瘤学迅速发展的情况下，我们对过去习惯使用的方法要用新的学术观点去分析老法中原来存在的问题;对新问题、新技术要利用老的经验去分析其优点，也不能忘记这些新方法也有缺点，因为它们并不万能。面对患者，医生最大的难题一直是:(l)该患者需要不需要放疗?放疗科不是理疗科，放疗医生不能按作者单位二2以X)32上海，复旦大学附属肿瘤医院放疗科照其他科的医生的要求就照办。他首先要考虑有没有放疗指症:是有意义的术后补充放疗还是不根治的“根治”手术后的根治放疗;或者是有一定姑息作用的姑息放疗。(2)给什么剂t:不能太高也不能太低。大家都知道，放疗始终是肿瘤控制概率 (TCP)与正常组织并发症概率(NTCP)的比率如何改善的问题。可以说，这些新的物理技术是企图用物理的方法来解决生物学问题。所以除IMRT的物理方面，还有其生物效应的一面，也不要忘记还有放射生物疗法，如非常规分割和放射增敏剂，将来还有生物靶体积。现在谈一谈放疗技术的过去与现代技术的潜在关系。我们常规放疗中的所谓两维性实际上是不存在的，因为任何射线穿过体内具有一定高度和宽度外，必然有射程，也就是说会有深度，所以实际上是三维(立体)的。常规放疗方形或矩形野的问题在于几乎没有“选择指数”(seleetivityindex，51)和 “适形指数”(conformityindex，CI)可言。这样，受不必要照射的容积很大，肿瘤剂t提不高，正常组织大容积损伤，限制了肿瘤放疗的发展。

所以3DCRT的意义在于考虑到sI和CI的问题。当时所以没有去画出立体的等剂t线，按照当时的手工计算条件是不可能成功的。后来即使有了二维TPS，划出立体等剂t线仍然很费力气。对鼻咽癌曾计算过不同层次的二维等剂t分布，已经发现离开靶区中心切面几个厘米的分布与中心切面差很多。实际上，为了减少肿瘤靶区周围正常组织的剂t，我院曾用过旋转放疗，这方法墓本上应该说是现代三维适形放疗的原型。此外，为了改变不够理想的剂t分布而采用楔形滤片，就是调强放疗的原型。然而，没有注意的是，sI和CI在近距离放疗方面早已解决。例如子宫颈癌的腔内放疗所形成的等剂t线的分布非常符合sI和CI两个要求，而且同时也解决了现在大家感到头痛的问题，即分次照射和照射中病灶的移位。近距离放疗的原理最简单:放射源随着肿瘤病灶一起运动。这也是为什么我认为最好的调强外照射也难治好舌活动部分的痛，除非先将舌头固定到口底。在常规放疗中，为了能够提高肿瘤剂量，我们常采取小野套大野的照射法，或者因为肿瘤经过大野照射后有所缩小，用小野来保护周围的正常组织。这就是将来的DCRT的依据。大优点是取图和治疗都在同一个机器上，患者的体位变动降到最低限度。在临床上，就能实现DGRTo 在未来的几年里，放疗将在物理上更精确、生物上更有效的方向发展。对现在对未来国外的放射肿瘤学在19(X)一‘2(X刃年的100年时间里，从一维放疗走到三维放疗，我们50年里直接从二维放疗跳到三维放疗。自20世纪70年代开始，由于三维放疗的出现而能够更好地保护正常组织，不少放疗学家认为只要提高肿瘤剂量就等于更好地控制肿瘤。我开始在吴老师指导下学放疗的时候，标准剂t是6《XX)c伪。在放疗起始100年后，我们放疗时的危及器官(organatrisk，OAR)的剂量越来越小，肿瘤的剂t越来越大，同时小剂量容积越来越大。IGRT采用CT、MRI、SPECT、PET等影像学方法来定位肿瘤病灶，正在研究的还有椎形束CT (CBeT)，还有MVCT和kVCT之分，这些资料与 3DCRT和IMRT的实现是分不开的。

所以我国放疗学家的精确放疗之路刚刚才开始上路，问题在于我们将如何走好这条路。在实际工作中我们会发现，不是只要有钱买最先进的设备就能成为国内领先科室这么简单。仅有固定的IMRT还不够，许多肿瘤，尤其像周围性肺癌，靶在不断地运动。除肿瘤有高度、宽度和深度外，靶的位置随时间而变化，是放疗的第四维。为解决这个问题，放疗技术上又增加了实时拦截放疗(inter’cePtingRT，IRT)和追踪放疗 (PursuingRT，PRT)。物质本身只有三维，即在空间中所占的容积。而随时间改变在空间中的位里就是第四维。四维CT可以确定肿瘤的活动范围，这样，在放疗时射线会包括不断移位的肿瘤，例如肺癌的呼吸门控治疗，也就是4DRT，其全过程包括肺不同呼吸时相的4DCT，四维治疗计划和照射。4DRT之后就是ART和DGRT。这就需要有CBCT。kV级的 CBCT的IGRT就能在线来计划放疗细节(。aline treatmentplanning，OTp)，根据病情的变化来不断改变放疗条件和剂t。根据病灶的变化不断改变照射方式和剂I，也可称为ART。MV级的CBCT的最对国内现在的放疗状况，我认为要根据国内实际情况来发展适应患者的治疗体系。在这里，我只能代表我自己来提出一些看法和建议，与复旦大学附属肿瘤医院放疗科的治疗观点没有直接关系。在高级技术的放疗时代，我们是不是有些过分热衷于复杂的照射方法，而对具体患者如何正确应用各种不同放疗方式有所轻视，甚至忽视了某些生物效应上的问题。对一个新药在临床上试用之前，我们要求有可靠的临床试验依据，把它作为常规治疗我们更是非常小心的，要先证明这新药的确比原来常规药物更好。

然而，每次当一个理论上非常好的新放疗技术出现，就会迫不及待地将它应用到日常治疗中去。但是物理上认为没有问题，即电脑屏幕上所见很理想，就等于临床应用一定比原来的治疗方法更有效或者是同样安全的吗?IMRT本身不是一个放疗体系，而只是一种照射技术。IMRT还不是三维适形放疗的最高形式，而用它只是为满足某些剂量分布上的特殊要求。实际上，它的CI和SI不一定都能达到理想要求，何况还有靶区的运动问题和大家开始担心的低剂量容积太大可能产生的生物性后遗症。现在发表的有关IMRT的文章墓本上都是剂t学或操作技术的分析，而真正的临床循证资料，除鼻咽痛之外，还很少。当然大家能够承认IMRT 在物理上是很有吸引力的，并且值得做进一步的临床研究。不过要强调的是，IMRT本身对一个具体病例绝对不是惟一的最有效的治疗措施:如果肿瘤靶区的位里和范围和常规放疗时是一致的，而且所得到的有效生物剂t也是一样的，那末没有理由认为IMRT的肿瘤控制率会高于常规放疗。

只有必要明显提高肿瘤剂量或者降低放疗损伤，IMRT才能显示它的优越性。对我们来讲，IMRT墓本上还是一个在探索阶段的放疗技术，因此必须有非常详细的临床记录，包括各种副作用和非常仔细的剂t分布资料，否则将来临床分析的结论是不会有可靠意义的。此外，分析的病例数要足够以产生有统计学意义的数据。有不少单位在这方面的课题设计有问题:参与的因素太多，例如IMRT加同期放化疗或非常规分割放疗。国内外对IMRT临床上还没有结论，国内对最适合中国人的同期放化疗方案还没有明确，那么这样的研究结果到底能证明IMRT或者这种放化疗的优越性吗?所以，一般应该从比较简单的，但是同样能解决问题的放疗方法开始。例如，对早期或局限性复发的鼻咽癌，采用近距离放疗补充局部剂量是一个又简单又经济的方法。当然，对比较广泛的鼻咽癌病变，IMRT的剂量分布更合适。以我国目前的条件，把鼻咽癌作为IMRT重点对象最合适，因为使治疗技术复杂化的因素较少，例如照射过程中靶体积的活动，放疗计划的验证等问题相对比较简单，容易做到。然而，一个非常重要的，尚未完全解决的问题是GTV和CTV本身的精确度问题。可以说未来的放疗，其基本方向的确是3DCRT 和IMRT，但是物理设计上的进一步发展中要考虑肿瘤的定位精度和内脏的运动，如新的定位方法、验证设备等。还必须考虑如何与生物学结合，例如生物靶体积、大剂量区内及其周围小剂量区的晚期反应等许许多多问题。

在这之前，我们只能尽量减少不良因素，同时密切观察疗效和并发症，尤其是晚期反应。应当看到，做一个在临床上能真正使用的IMRT 计划需要非常仔细的工作。文献中就可以看出，实际要求越来越高，特别是对靶体积在不断变换位置的病灶，所以做一个合格的计划和实施照射都需要较长的时间。一个日常工作非常繁忙的放疗科应当先考虑在不减少治疗患者数的基础上才做一些IM- RT的患者。多数患者用常规放疗包括3DCRT，已经能取得很好的疗效。我国极大多数患者在县一级的基层医院治疗，这些医院虽然可能只有普通的直线加速器或者甚至只有印c。