郑州市第三人民医院杨蕊
加强医院的成本预算和核算管理
    预算管理是内部控制的一种主要方法，因其兼具控制、激励、评价等功能，从而使其处于内部控制系统的核心位置。目前，预算管理已在工商企业中广泛推行，为企业带来减支增效的成功案例已不胜枚举。然而，长期以来，尽管医院也在上级财政部门的要求下做年度预算，但因医院领导对此不够重视，年度预算一般仅由医院财务部门草草编制应付了事，预算管理更是流于形式。这种作法造成了预算对医院管理的软约束，无疑大大降低了医院预算管理的权威性，使预算管理在医院管理中起不到应有的作用。而一个健全的现代医院预算管理制度实际上是完善的法人治理结构的体现，我们应从经营机制和医院战略的角度来理解预算管理的内涵。因此，笔者认为，规范和加强医院的成本预算管理是刻不容缓的工作。
    一、加强医院的成本预算管理
    1.预算管理及其作用。预算是行为计划的量化，这种量化有助于管理者协调、贯彻计划，是一种重要的管理工具。预算具有以下优点。
    （1）制定计划。预算有助于管理者通过计划具体的行为来确定可行的目标，同时能使管理者考虑各种可能的情形。
    （2）促进合作与交流。总预算能协调组织的活动，使管理者全盘考虑整个价值链之间的相互联系。
    （3）有助于业绩评价。通过预算管理各项目标的预测、组织实施，能促进各项目标的实现，保证各项目标的不断提高和优化。
    （4）激励员工。预算的过程能促进管理者及全体员工面向未来，促进发展，有助于增强预见性，避免盲目行为，激励员工完成总目标。
    正是由于预算管理具备以上优势，它才能得以广泛应用，并取得了好的效果。
    2.医院的预算管理。医院预算管理是指在医院战略目标的指引下，通过预算编制、执行、控制、考评与激励等一系列活动，全面提高医院的管理水平和经营效率，实现医院管理价值最大化。全面预算管理是对医院内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效地组织和协调医院的各种经济活动，完成既定的经营目标。全面预算管理涵盖财务、采购、服务（生产）、销售、投资等环节，涵盖了医院管理的各个层面，涉及对象为“全面、全员、全额”。
    3.医院预算管理的作用。
（1）全面预算在医院收入管理中的作用。医药费用上涨过快，个人负担过重，人民群众反映强烈。这种局面主要是医院为了满足自身发展的需要，在财政补助不足的情况下，通过创收增加医院收入所造成的。
    公立医院收入的项目和价格是由国家规定的，一般来说在价格一定的情况下，要想增加收入，只能通过增加业务量的方法来实现，医院创收是通过内部科室奖金的核算（且政府对医院奖金发放数额并无限制），将每一个医护人员的奖金根据其实现收入的多少来确定，医护人员要想提高个人的收入，只能想办法增加医疗收入，这样医院就将创收的积极性落实到每一个医护人员。医院收入的来源就是病人的医药费，在这种情况下看病能不贵吗？医院内部的这种分配制度如果得不到彻底地规范，那么，看病贵的问题将很难得到解决。在利益的驱动下不该做的检查、不需做的治疗，都给病人做，加剧了医患矛盾。
    公立医院的公益性决定了其医疗收费的价格不能市场化，医疗收费标准体现了公益性和公平性。但仅仅依靠收费标准对公立医院的收入进行管理，不可能达到公益性和公平性的目标。公立医院的公益性决定了他的公众性，其公众性就要求相关信息的透明性，公众对医疗价格及收费情况的知情权要求也河南科技2011.1上要求政府进行监管。
    卫生主管部门对医院的收入进行监管，也需要通过全面预算管理，了解掌握医院相关医疗科室预算收入详细情况，通过对相同科室各预算收入与实际收入进行分析研究，制定出相应的考核指标。
    （2）全面预算为激励约束和问责奖惩机制提供考核依据。
    全面预算的“全面、全员、全额”性涉及医院管理的方方面面，预算指标要制定到每一项工作，每一个岗位。什么情况下应该奖，什么情况下应该惩，预算执行情况如何反馈，如何进行考核等都必须有一个详细、周密的筹划、安排，制定全面预算的过程，就是一个全面管理的过程。当然，一个完善、合理的全面预算不可能一次成功，需要在执行中不断地改进、完善。一个相对完善的全面预算的指标体系，也为政府主管部门考核指标的制定提供相对可靠的依据。
    4.加强医院预算管理的建议。
（1）正确的成本核算是做好全面预算的关键。正确的成本核算应该能准确地对医院各部门、各单位在一定期间内实际发生的人力、物力及相关费用进行核算。这些核算的数据是成本开支预算制定的基础。
    目前，我们执行的《医院会计制度》对医院成本核算的规范是粗放型的，其核算的结果不能反映医院各部门、各单位的成本耗费情况。加强成本核算，需由政府主管部门对医院的科室核算进行规范，且核算的结果必须在财务部门总成本核算数据的统御下进行，保证核算口径的一致性，才能为成本的预算制定提供翔实的资料。
    （2）加强实行全面预算的权威和法制建设。卫生行政部门对医院的监管是利用医院绩效评估管理体系和医疗质量安全评价管理体系进行的，而医院全面预算的实行，能够为这套管理体系指标的制定提供科学的依据。但是全面预算的推行仅仅靠医院自身的能力是很难实现的，或者说是很难规范的，所以，笔者建议借鉴国有企业全面预算管理考核的经验，采用政府的名义用法规的形式进行规范和推行，这样既规范了医院内部管理，也为政府对医院的监管提供了依据。

    总之，全面预算管理是一种行之有效的科学管理方法。它在担负着满足人民群众日益增长的医药卫生需求和不断提高人民群众健康水平的公益性服务的公立医院的改革中，在政府对医院的监管中都将发挥重要的作用。
    二、加强医院的成本核算管理
    卫生行政部门对公立医院进行监管，其依据是一套绩效评估管理指标体系。要建立起一套行之有效的绩效评估管理指标体系需有科学的依据，医院会计核算所提供的各种会计信息，特别是成本核算的会计信息就是其中重要的依据之一。
    现行医院会计制度对成本的核算结果只能反映每个门诊（或每住院）人次的费用水平，而对这些成本、费用形成的对象和过程并未进行核算，不能反映医院各部门、各单位成本的耗费情况，而各部门、各单位成本的耗费情况的数据正是对成本进行考核和控制所必需的基础资料。
    医院目前实行的科室核算能否替代或补充医院会计制度对成本核算的不足呢？让我们先看一下目前医院科室核算采取的方法，笔者所接触的医院目前采取的方法是，在医院财务部门外另设一核算部门，根据医院自定的内部核算方案进行奖金发放的核算，主要对医疗及药品采供等提供医药服务科室发生的成本、费用进行核算（对后勤和管理部门发生的费用基本不核算）。实际操作中是依据收费核算单分别计算各科室收入，再按各医院的不同规定扣除相应的成本费用，计算出科室利润后，按一定的比例计提奖金。科室核算形成的收入、成本费用数据也不与财务部门相关的核算数据进行核对。这样核算的结果既不能提供医疗成本发生的真实数据，也不可能起到成本控制的作用，更重要的是不能为政府管理部门提供医疗成本的准确数据。那么，如何加强医院成本核算，保证成本核算的准确性，笔者提供两种方法供参考。
    1.改革医院会计制度对成本、费用的核算方法。医院的成本、费用在核算科目上分为4大类，即医疗支出、药品支出、管理费用、其他支出。
    （1）医疗支出核算。医疗支出是医院支出的重头，是核算的重点、难点。一个综合性医院医疗科室一般都有几十个，这些科室功能众多，成本差异较大，这么多的科室使用一个核算科目进行核算，其核算数据基本没有太大的实用价值，不能满足管理部门的管理要求。建议先按功能（成本消耗较接近）将医疗科室分成大类，按大类设成本核算对象，对于大类下较大的科室且管理上需要单独进行成本核算的科室也作为单独的成本核算对象。在医疗支出科目下按成本核算对象设明细科目进行成本的归集、核算。这样成本核算就跟踪了成本费用发生的过程，可以与其工作量等其他指标挂钩，制定较科学的考核控制指标。
    （2）药品支出核算。按收入与成本配比的原则，药品收入与药品支出可以满足成本核算对象的要求，按现行核算要求进行核算即可。
    （3）管理费用的核算。医院会计制度要求将管理费用每月分摊进入医疗支出和药品支出，且分摊到每一个明细科目，使医疗支出和药品支出核算结果反映的成本均为混合成本（每一个明细科目均为混合成本），不能直接反映医疗支出和药品支出的直接成本，这样的成本数据使医院所有的成本、费用都无法考核和控制，同时也无法反映管理费用的支出情况，不利于各项支出的分析对比和控制。建议将管理费用作为期间费用处理，月末不进行分配，这样就保留了各项支出的原始数据，便于分析对比和控制。
    （4）其他支出核算。其他支出属于营业外支出，单独核算即可。
    2.利用、规范现有的科室核算进行成本核算。科室核算可以作为财务部门的一个成本核算小组（或仍按现行另设核算科室），完全依据财务部门取得的数据进行核算，在医院会计制度不变的情况下，按上述规范的成本核算，正确地设置成本对象，依据财务部门统一的票据和相关单据进行核算也可以达到同样的效果，为医院的改革提供科学依据。
    加强成本核算，是为了考核成本、控制成本，最终达到满足人民群众日益增长的医药卫生需求和不断提高人民群众健康素质的公益性服务的目的。这项工作必须由政府主管部门对医院的成本核算进行规范，保证核算口径的一致性，才能为成本的预算和考核指标的制定提供翔实的数据。

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