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摘要:目的　探讨立体定向放射治疗技术联合常规放疗在松果体生殖细胞瘤治疗中的应用及治疗效果。方法　1996年4月—1997年9月7例松果体生殖细胞瘤患者接受放射治疗,其中2例应用γ-刀立体定向单次大剂量放射治疗加全脑全脊髓放射治疗,3例应用X-刀立体定向分次放射治疗加全脑全脊髓放射治疗,2例应用常规放疗加全脑全脊髓放射治疗。结果　5例患者行γ-刀、X-刀立体定向放射治疗联合全脑全脊髓放射治疗,治疗结束后4例患者肿瘤消失,1例肿瘤明显缩小;2例行常规放疗联合全脑全脊髓放射治疗者,治疗结束后肿瘤均明显缩小;所有患者在治疗过程中均有轻度恶心呕吐,白细胞下降,治疗结束后临床症状均明显减轻。1例患者因严重消化道反应及白细胞下降终止治疗,于5个月后出现脊髓转移。2例随访26个月,1例随访18个月,2例随访12个月,均无肿瘤复发。结论　应用立体定向放射治疗技术联合常规放疗能有效控制肿瘤,不良反应小,安全可靠,可能成为松果体生殖细胞瘤首选治疗方法。

关键词:松果体生殖细胞瘤;立体定向放射治疗;常规放射治疗

1996年4月—1997年9月我院收治松果体生殖细胞瘤7例,应用立体定向放射治疗联合常规放射治疗取得了较满意的疗效。

1　临床资料

1·1　一般情况　本组7例,男6例,女1例,年龄6~18岁,平均年龄13岁;病程2~22月,平均8个月;肿瘤体积最大31 960 mm3,体积最小6 915 mm3,平均16 443 mm3;因患者家属拒绝手术活检而无组织学诊断,均经临床及影像学检查诊断。

1·2　临床表现　厌食、消瘦、多饮多尿者3例,同时伴记忆力减退者1例;间断性头痛、恶心、呕吐者4例,其中1例伴右眼球水平震颤。

1·3　影像学检查　3例行螺旋CT检查:均见松果体区类圆形混杂密度占位,其中1例同时伴右侧脑室前角占位约10 mm×8 mm×15 mm,1例瘤灶内有高密度点状钙化影,2例侧脑室扩大,伴梗阻性脑积水,1例行增强扫描示瘤灶均一强化。4例行MRI检查:2例见松果体区肿大,T 1 WI低信号,T 2 WI略高信号,其中1例内有钙化低信号影,另1例T 1 WI三脑室可见片状异常高信号影;1例松果体区、视交叉、垂体柄异常占位,T 1 WI低信号,T 2WI高信号,增强后松果体、四叠体池前区占位呈均质明显钙化信号影,境界清,视交叉前区增粗,有小条状轻微钙化信号,1例直接增强扫描见松果体、鞍区、鞍上不规则肿块影,蝶鞍增大,T 1 WI等信号内有低信号影,T 2 WI等信号,垂体柄显示不清,视交叉及漏斗部可见结节状异常,T 1 WI等信号,T 2 WI为高信号,四叠体形态异常,后上方结节状突起,侧脑室及第三脑室扩大。

1·4　结果

1·4·1　疗效　1例患者因颅压增高行脑室腹腔分流术后行γ-刀立体定向放射单次治疗,肿瘤中心剂量33 Gy,周边剂量13.2 Gy,1例因有2个瘤灶而设两个靶点行γ-刀治疗,肿瘤中心剂量分别为40 Gy和32 Gy,周边剂量均为16 Gy。治疗结束后1周复查CT,MRI见肿瘤完全消失,随后在3周内给予全脑全脊髓常规照射30 Gy。3例患者行X-刀立体定向放射分次治疗,均分割3次,隔日一次,每次肿瘤中心剂量分别为11.4 Gy,10.9 Gy,11.2 Gy,肿瘤周边剂量均为8 Gy,治疗结束后1周行CT及MRI检查2例肿瘤完全消失,1例明显缩小,于3周内给予全脑脊髓照射30 Gy。2例患者因病变转广泛而行常规外照射,2 Gy/次,5次/周,3周内给予30 Gy后复查MRI,1例肿瘤基本消失,解剖结构恢复正常,1例靶区肿瘤消失,松果体区肿块缩小,前端有点状钙化信号,随即于3周内行全脑全脊髓照射30 Gy,1例因白细胞下降,消化道反应严重未完成治疗。治疗结束后3例临床症状消失,3例明显减轻,6例患者于3月后复查CT,MRI均未见肿瘤复发,近期有效率达100%。

1·4·2　不良反应　1例患者行X-刀第3次分割治疗时有轻度恶心、呕吐,2例行常规颅脑放疗者有轻度的恶心、呕吐,所有患者在行全脑全脊髓放射治疗过程中均有不同程度的恶心、呕吐,及轻度白细胞下降,经脱水降颅压治疗后好转,完成治疗;1例于全脑全脊髓放射治疗第4次即有较严重的消化道反应及白细胞下降,对症治疗效果欠佳中止放射治疗。

1·4·3　随访　7例患者中1例行X-刀治疗者失访,2例病人随访26个月,1例随访18个月,2例随访12个月均无肿瘤复发及并发症。中止治疗的1例于5个月后出现肢体无力,行MRI检查见颈胸段脊髓增粗,增强后异常强化,为种植转移。

2　讨论

松果体生殖细胞瘤占松果体区肿瘤的30%~70%,好发于儿童及青少年,多见于男性,男女之比为3~10∶1,易向基底池、脑室系统及脊髓转移,有人报告转移率为10%~15%,有的统计为57%,转移到脊髓者较少占5%~10%。患者病程长短不一,可自10 d~5年,由于肿瘤压迫及影响脑室系统脑脊液的回流,常引起颅内高压症及肿瘤压迫脑组织症状,如上视障碍、瞳孔对光反射及调节反射障碍,步态不稳,肌张力减低,水平性眼震、耳鸣、耳聋等症状及性早熟,垂体功能障碍、尿崩症[1,2]。影像学检查如颅脑CT,MRI及脑室造影等可确定肿瘤部位、边界及与脑室关系、脑室变化情况[3]。其诊断主要靠病理学检查。但松果体部位深,与深部静脉紧密相连,行直接手术患者死亡率高,存活者也常有较严重的神经功能障碍,因此不易获取正确的组织学诊断。由于生殖细胞瘤对放射治疗敏感[4],早期有人提出试验性放疗帮助诊断,先用20Gy照射剂量放疗后如肿瘤缩小,则提示为松果体生殖细胞瘤,但许多学者提出异议,认为大多数松果体生殖细胞瘤发生于儿童,照射20 Gy对患儿发育中的脑造成潜在危险。随着立体定向技术的发展,应用立体方向穿刺活检正确率在95%以上,死亡率仅2·3%,致残率2%。但许多患者及家属对颅脑手术抱有恐惧心理,大多不易接受。故多依靠临床及影像学诊断。

常规放射治疗是治疗松果体生殖细胞瘤的有效方法,放疗后5年存活率达75%~80%,常用的剂量为50~55Gy,但因其有转移倾向,故应行全脑全脊髓放射治疗,剂量为30~35 Gy。如果照射剂量不足,则肿瘤易复发及种植转移。但常规放疗者再行全脑或全脊髓照射时脑组织接受的剂量较高,易受损害,不良反应加大。而立体定向放射治疗是应用立体定向方法对颅内靶点进行三维定位,使用大剂量窄束电离射线精确聚焦于靶点,产生局灶性破坏,而且放射剂量快速衰减,梯度较大,使靶点周围重要结构接受极低的放射剂量[5]。几乎不受射线损害,联合全脑全脊髓放射治疗后,脑组织受量相对较小,因此为一种比较安全的方法。Casentini报道:应用X-刀通过立体定向放射外科疗法结合常规放疗治疗6例生殖细胞瘤患者,在X-刀治疗后脑积水症状明显改善[6]。我们应用立体定向放射治疗联合全脑全脊髓放射治疗的5例,近期有效率为100%,随访1~2年4例患者均无瘤生存,1例患者因未完成治疗结果出现脊髓转移。