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目的:探讨经瞳孔温热疗法治疗病理性近视脉络膜新生血管的疗效和治疗相关并发症。方法:病理性近视脉络膜新生血管11例11眼,表面麻醉下, 810nm半导体激光经散大的瞳孔实施温热治疗,光斑0·5mm~ 2·0mm,能量110~450mw,照射时间60s。术后随访。记录矫正视力,眼底检查、彩色眼底照相、黄斑平均视敏度、眼底血管造影CNV渗漏以及与治疗相关的并发症。结果:经6·1±4·3月随访,视力提高6眼,占54·55%,不变5眼,占45·45%。FFA或ICGA显示CNV渗漏停止7眼,恶化1 眼,持续渗漏3眼。视网膜疤痕3眼,萎缩灶1眼, Fushs′斑1眼。黄斑平均光视敏感度改善2眼,占18·18%,不变9眼,占 81·82%。并发症:视网膜出血1眼。结论:病理性近视脉络膜新生血管TTT治疗有效,安全性好,适合于重色素人群的能量有待进一步摸索。

关键词:高热　病理性近视　脉络膜新生血管　　

病理性近视是50岁以下人群发生脉络膜新生血管(choroidal neovascularization CNV)的最常见原因之一。由于CNV常位于黄斑中心凹,导致严重的视力下降,预后差。经瞳孔温热疗法(Transpupillary thermotherapy TTT)近年来作为一种崭新的CNV治疗方法在临床应用。我中心于2001年7月至今治疗了一组继发于病理性近视的CNV患者,现将结果报道如下。

资料和方法

1·一般资料:自2001年7月~2002年4月,在我中心就诊的病理性近视,患者符合高度近视,眼底豹纹状改变,黄斑出血渗出,荧光素眼底血管造影 (FFA)和或吲哚青绿脉络膜血管造影(ICGA)证实为CNV的患者11例, 11眼。男性6例6眼,女性5 例5眼。年龄31~67岁,平均49·6±13·2岁。病程 1周~3年,平均9·5±12·7月。近视屈光度6·0~ 12·5D,平均8·6±2·1D。Amsler表检查视物变形4 眼,中心暗点5眼,视物变形合并中心暗点3眼。最佳矫正视力0·05以下8眼, 0·05~0·3之间3眼, FFA显示:经典型CNV 10眼,隐匿型CNV1眼, 合并神经上皮脱离5眼,其中黄斑囊样水肿1眼。吲哚青绿血管造影9眼,热点型5眼,斑片型4眼。 CNV位于黄斑中心凹下8眼,黄斑中心凹旁3眼。

2·仪器和方法:采用Iridex公司的Oculight SLx810nm激光仪,长脉冲模式。术前充分散瞳,表面麻醉,光斑选择:以覆盖病灶为宜, 0·5 ~ 2·0mm,照射时间60秒,能量根据公司提供的 124mw/mm的能量直径比,结合眼底色素多寡,出血,是否合并神经上皮脱离来调整,能量在100~ 400mw之间。治疗终点以不出现可见的光斑反应为宜,观察到视网膜可见的光斑反应即终止治疗。治疗中由于眼球转动而停止治疗的,在调整好位置后继续完成剩余的时间。术后无特别处理。

3·随访:治疗1月随诊,检查并记录最佳矫正视力、阅读视力、Amsler方格表、裂隙灯前置镜眼底检查、彩色跟底照片, FFA、ICGA以及黄斑视敏度检查。2月随诊发现,视网膜出血渗出无改善者考虑再次治疗。

4·疗效评定: (1)视力在20/400以上者,以视力提高或下降2行或以上者为进步或下降,视力在 20/400以下者,以视力变化0·02为1行计,视力不变指视力上下波动1行者。(2)黄斑平均光阈值较治疗前提高3dB以上为改善, 3dB以内为不变,降低 3dB以上为恶化。(3) FFA或ICGA显示无CNV渗漏者为渗漏停止, CNV渗漏面积减少50%以上为好转,小于50%为持续渗漏,掺漏面积较治疗前扩大为恶化。

结　　果

经6·1±4·3月随访,治疗后视力提高者6眼, 占54·55%,不变者5眼,占45·45%,视力提高至 CF/30cm~ 20/80,其中达到20/200者7眼,占 63·6%。FFA或ICGA显示CNV渗漏停止7眼,恶化1眼,持续渗漏3眼;视网膜疤痕3眼,萎缩灶1 眼, Fushs′斑1眼。黄斑平均光视敏感度改善2眼占18·18%,不变9眼,占81·82%。并发症:视网膜出血1眼。

病例摘要

患者　男　44岁　高度近视20余年,右眼视物模糊1周,伴视物变形就诊。眼部检查:矫正视力右眼20/400 (-6·5D),左眼20/25 (-7·0D),眼压正常。眼前节无殊,散瞳眼底检查:豹纹状眼底,视盘边界清晰,盘周视网膜脉络膜萎缩灶,黄斑中心凹近1/4PD黄白色渗出灶,四周视网膜下出血。FFA 和ICGA同步造影显示CNV渗漏伴视网膜下出血, 黄斑光敏度=23·00dB。TTT治疗参数0·8mm光斑, 200nm功率,照射时间60min。随访1年,右眼矫正视力20/100 (-6·5D),散瞳眼底检查:黄斑部大小约1PD类圆形萎缩灶。出血渗出吸收,视盘及周围萎缩灶同治疗前, FFA和ICGA复查显示视网膜脉络膜萎缩, CNV封闭,造影晚期荧光染色。黄斑光敏度=27·19dB。

讨　　论

病理性近视与生理性近视的区别在于眼轴的过度和进行性增长,眼轴长度常在26~27mm以上,造成巩膜、脉络膜、视网膜组织过度拉伸。通常伴有眼球后极部变性性改变,主要有豹纹状眼底、视网膜色素上皮和脉络膜弥漫性或斑片状萎缩,后部葡萄肿及 CNV或Fushs′斑〔2〕。黄斑CNV是最常见的并发症, 患病率达5%~10%, 58%~74%直接侵犯中心凹〔3〕。其发生CNV的机制不明,推测与病理性近视眼Bruch′s膜的线性破裂形成“漆裂纹”或形成脉络膜视网膜萎缩灶有关。

激光光凝曾经是被广泛接受的,治疗病理性近视唯一的方法。中心凹旁CNV,氩离子、氪离子等热激光治疗有效,但不能长时间维持视力,复发率高达 31%~72%,而且光凝疤痕有自发性进行性扩大趋势而导致视力恶化〔4,5〕;对于中心凹下CNV热激光常引起严重的威胁视力的并发症而不被患者接受。正在验证的光动力学治疗(PDT)适合于黄斑中心凹下的病理性CNV, 1年的结果显示PDT治疗组视力稳定有明显统计学意义〔6〕,但由于费用昂贵在国内推广应用有困难。经瞳孔温热疗法(TTT)是另一选择方法。

TTT是一种大光斑、低辐射、长照射时间的新激光治疗模式,采用810nm红外激光,经瞳孔将能量传递到眼底,使视网膜脉络膜温度均匀升高到40 ~60℃,产生一个阈值或阈值下的光凝,眼底无可见光斑反应或有轻微发白,减少了神经上皮的损害,在一定程度上弥补了热激光超阈值光凝的不足〔7〕。本组病例在随访期内,视力稳定并略有提高,眼底出血渗出趋于稳定, CNV部分萎缩,黄斑光敏度治疗前后无明显下降。

TTT是一种非特异性治疗,能量太低不能使 CNV闭合,能量太高导致神经上皮等邻近组织的损害,因此合适的能量是治疗的关键。使用TTT治疗渗出性老年性黄斑变性轻色素隐匿性CNV的经典剂量是3·0mm光斑, 800mw能量, 60s照射时间,视网膜上的能量直径比是248mw/mm。对于病理性近视CNV有其自身的特点, CNV以经典型为主,病灶范围小,渗出少;其次是高度近视的影响: RPE和脉络膜血管的广泛萎缩,带来热吸收和散热功能的下降,因此能量选择要求高度个体化。重色素眼底能量是轻色素的50%,经典型是隐匿型的2/3。色素不均匀的病灶可能产生“热点”。笔者有1例患者第2次治疗时在并未出现可见光斑反应的情况下发生视网膜出血,考虑为病灶色素不均匀,治疗时产生局部温度过高,即所谓的“热点”所致。TTT治疗也存在疤痕扩大的问题,上文提及的病例在复查时视网膜萎缩灶较治疗前明显扩大,但由于相对小的神经上皮损害视力和黄斑视敏度均有提高。由于本组病例样本小, 重色素人群病理性近视的适合能量还有待进一步摸索。