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[摘　要]　目的:探讨原发性肺动脉高压症患者并发双重病毒感染的机理。方法:对原发性肺动脉高 压症患者进行尸检,并对其心肌组织切片进行原位核酸杂交,观察结果。结果:发现该原发性肺动脉 高压症患者并发了巨细胞病毒和柯萨奇病毒双重病毒感染。结论:原发性肺动脉高压症可并发双重 病毒感染,除巨细胞病毒外,可并发肠道病毒(柯萨奇病毒)感染。

[关键词]　高血压,肺性/病理学;巨细胞病毒感染/病理学;柯萨奇病毒感染/病理学

本室于1981年解剖1例原发性肺动脉高压 (primary pulmonary hypertension)患者,发现其并 发双重病毒感染,现报道如下。

1　材料与方法

1.1　临床资料　患者,女,41岁,头晕、头痛 20余年,心悸、气短、间断性下肢浮肿3年,劳累时 加重。40 d前,因服用“解热镇痛药”,双手及足部出 现红色丘疹,入皮肤科治疗。因同病房病人注射青霉 素,又出现手足血疱疹,并咳嗽、咳痰,痰中带血丝, 伴呼吸困难,不能平卧,颜面和四肢浮肿加重,全身 皮肤出现散在淤斑和血疱疹破溃结痂。近6 d来病 情逐渐加重,血压10.6/9.3 kPa,静点升压药,血压 可以维持正常水平,但脉压差仍小。体检:颜面及四 肢明显浮肿,呼吸困难,两下肺可闻及湿罗音,心界 向左下扩大,节律整,心率90次/min,心尖部可闻 及Ⅲ级左右收缩期吹风样杂音。四肢高度浮肿,左手 和右下肢有大片淤斑和结痂。因发作性呼吸困难抢 救无效于1981年1月7日死亡。

1.2　标本处理　对患者进行尸检,所取主要脏 器经10%甲醛固定,常规透明、脱水、石蜡包埋、切 片、HE染色,光学显微镜下观察。

1.3　原位核酸杂交　应用含柯萨奇B3、B4、B5 及A9病毒共同序列的人工合成寡核苷酸探针(上 海生工生物工程公司合成),对此例的心肌进行了原 位核酸杂交[1]。

2　结　果

2.1　尸检所见　心脏重460 g,右心室扩大,心 脏向左、后转位;切开心脏可见右心室腔显著扩张, 右室壁肥厚;三尖瓣三个瓣叶的闭锁缘上有断续排 列的赘生物,这些赘生物多为小米粒大小,最大者绿 豆大小,红色或粉红色,略透明;三尖瓣前瓣叶之游 离缘轻度增厚,卷曲状。其余脏器未见明显改变。

2.2　病理学观察　①肺肌型动脉平滑肌增生, 中膜肥厚;细动脉(毛细血管前动脉)肌化,呈增生性 闭塞性改变(图1);部分小动脉不规则增厚、不规则 扩大、管壁变薄,病变局部呈静脉样、海绵状血管瘤 样扩张;有些肺小动脉内膜细胞增生,迂曲彼此相 连,形成大小不同的腔隙,内有红细胞,酷似毛细血 管丛的丛状病变(图2);与支气管伴行的肺动脉可 见早期动脉粥样硬化。②在肝、胃、结肠的粘膜下肌 层及肾上腺被膜、心外膜等处可见小动脉内膜增生 增厚,管腔狭窄,平滑肌及外膜细胞增生为多层;有 的内膜层出现纤维蛋白样坏死,血管壁及周围有不 同程度的淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性白细胞等浸 润,吞噬细胞胞浆内有含铁血黄素。左室心外膜下的 小动脉管腔闭塞引起心肌多个小灶状坏死。③三尖 瓣之赘生物,镜下为主要由血小板构成的血栓,未见 细菌团,基底部炎症反应亦不重。④肺间质性肺炎及有些肺泡腔内有炎性渗出物,在明显肿大的肺泡上 皮细胞内可见大的、有晕轮围绕的嗜碱性核内包涵 体及密集的胞浆内包涵体,从形态上可确定系巨细 胞病毒感染(图3)。⑤除心肌细胞普遍明显肥大及 上述小的缺血性坏死灶外,还可见心肌间质水肿,小 动、静脉及毛细血管内皮细胞肿胀,血管周围、肌纤 维间及肌束间有少量炎细胞浸润。

2.3　原位核酸杂交　结果显示心肌细胞内有 明确的柯萨奇病毒RNA阳性杂交信号,而作为阴 性对照、死于非心肌疾病的7例心肌标本均为阴性, 未见阳性杂交信号。

2.4　病理诊断　原发性肺动脉高压(原发性肺 小动脉硬化),全身性增生性小动脉炎,非细菌性心 内膜炎,病毒性肺炎(肺巨细胞包涵体病),病毒性心 肌炎(柯萨奇病毒引起)。

3　讨　论

原发性肺动脉高压多见于青年妇女。临床症状 为运动后呼吸困难、乏力、胸痛和晕厥发作。发病迟 早不定,自觉症状出现于晚期。一旦出现自觉症状, 则在数月或数年内死亡[2]。

本例患者从临床症状到病理改变均符合典型的 原发性肺动脉高压。由于出现了自觉症状,尸体解剖 亦发现了相对特征性的形态改变-丛状病变,说明 本病已进入晚期。而尸检时发现的巨细胞病毒性肺 炎及柯萨奇病毒性心肌炎属早期、轻度病变,提示在 其终末期伴发了病毒性肺炎及病毒性心肌炎。同时, 该患者系过敏性体质,因过敏反应加剧了病情的进 展。尸检中发现的全身性增生性小动脉炎也符合变 态反应性改变。

原发性肺动脉高压症本身即为渐进性、致死性 疾病。本例在其临床终末期,并发了病毒感染是可以 理解的。巨细胞病毒为一种条件感染或机会性感染, 病理学工作者已比较熟悉,但对于柯萨奇病毒有时 也可能扮演这类角色,则并未引起足够重视。其原因 可能与用传统方法不易确诊柯萨奇病毒感染有关。 从原位核酸杂交技术检测结果来看,包括成人病例 在内,心肌的柯萨奇病毒感染比以往设想的要多,可 以作为原发感染引起心肌炎,也可以成为一种终末 期的机会感染。Burch[3]曾用免疫荧光技术在55例 常规尸检心肌标本中证实17例有柯萨奇B组病毒 抗原,其中3例心肌及二尖瓣柯萨奇病毒抗原均阳 性,并推论以往某些被认为风湿性的慢性瓣膜病,可 能就是慢性病毒性瓣膜炎。其实即使在慢性瓣膜病 的瓣膜或心肌找到柯萨奇病毒,也并不足以证明就 是病毒引起了瓣膜病,因为慢性瓣膜病有可能终末 期并发病毒感染,正如本例在心肌找到柯萨奇病毒 RNA阳性信号和在肺内找到巨细胞包涵体并不意 味着是病毒感染引起了肺动脉高压症一样。

[参考文献]

[1]任立群,赵志涛,孙　波,等.石蜡包埋组织切片原位核酸杂 交研究.白求恩医科大学学报[J] . 2001, 27 (3): 235-237.

[2]白希清.病理学(第2版)下册[M] .北京:科学出版社, 1992.54-55.

[3] Burch GE, Sun SC, Colcolough HL, et al. Coxsackie B viral myocarditis and valvulitis identified in routine autopsy speci- mens by immunofluorescent techniques [J]. Am Heart J, 1967, 74: 13-23.