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【摘要】目的：研究第二肝门血管的形态及其在腹腔镜肝脏外科的意义。方法：用 30 例动脉灌注乳胶标本测量肝上缘至膈肌距离，肝上缘可分出的各肝静脉的直径、长度、间距、与右冠状韧带的距离。观察肝静脉的汇入情况。结果：肝上缘至膈肌距离为(1.15±0.29)cm，有 20 例可于肝上缘分出肝左后上缘静脉, 可于肝上缘分出右后上缘静脉的只有 2 例；有 86.7%肝左静脉与肝中静脉共干，另有 2 例有 2 支肝中静脉，左支与肝左共干，右支单独存在。各肝静脉之间有外科间隙。结论：紧贴肝上缘打开肝周韧带，不易损伤膈肌和肝静脉，出血少、速度快，可以使第二肝门获得良好的手术显露；腹腔镜肝切除时一般在肝实质内切断肝静脉，在个别情况也可以预先在第二肝门结扎切断肝静脉。

【关键词】第二肝门； 腹腔镜； 应用解剖

第二肝门位于胸腹结合部，有重要的出肝血管结构，而可操作空间却十分有限，尤其对于腹腔镜肝脏外科而言，手术难度更大。我们研究第二肝门的血管的解剖形态，为腹腔镜肝脏外科提供手术入路。

1 材料和方法

30 例防腐尸体从股动脉灌注乳胶，取下肝脏及膈肌，测量肝上缘至膈肌距离，肝上缘可分出的各肝静脉的直径、长度、间距、与右冠状韧带的距离。观察肝静脉的汇入情况。

2 结果

肝的第二肝门是指肝顶部下腔静脉窝上端，有肝左、中、右静脉和一些附加的肝小静脉注入下腔静脉近端处。肝静脉系统对于肝脏外科而言是一个重要系统，肝静脉系统的处理是肝切除术中非常重要的步骤。肝上缘至膈肌距离为(1.15±0.29)cm。

2.1 肝左后上缘

静脉30 例中共有 20 例可于肝上缘分出肝左后上缘静脉，长度（肝上缘以上长度，下同）为(1.34±0.52)cm，直径(4.70±1.26)mm，于肝上缘距肝左静脉或肝左、肝中静脉共干(0.56±0.12)mm。有 14 例汇入下腔静脉，4 例汇入肝左静脉，2 例汇入肝左、肝中静脉共干。

2.2 肝左静脉

30 例中有 4 例肝左静脉未与肝中静脉共干，另 26例共干中于肝上缘可分出肝左及肝中静脉的有 4 例。

肝左静脉长(1.02±0.06)cm，直径(10.25±2.37)mm，与肝中静脉距离 (0.59±0.12)cm。肝左肝中静脉共干长度(1.06±0.28)cm，直径(13.35±4.85)mm，到右冠状韧带上层的最近距离为(1.26±039)mm。

2.3 肝中静脉

30 例中有 4 例肝中静脉未与肝左静脉共干，另 26例共干中于肝上缘可分出肝左及肝中静脉的有 4 例。

肝中静脉长(1.00±0.05)cm，直径(9.13±0.22)mm，到右冠状韧带最近距离为(1.41±0.20)cm。另有 2 例有 2 支肝中静脉，左支与肝左共干，右支单独存在。右支直径分别为 4.00 和 3.80 mm，两支间距分别为 6.26 mm 和 5.54mm。

2.4 肝右静脉

肝右静脉长(1.02±0.27)cm，直径(9.09±2.11)mm，到右冠状韧带最近距离为(0.90±0.39)cm。距肝中静脉或肝左肝中静脉共干(1.51±0.39)cm。

2.5 右后上缘静脉

30 例中可于肝上缘分出右后上缘静脉的只有 2例，直径分别为 4.88 mm 和 4.92 mm，1 例注入下腔静脉，1 例注入肝右静脉。

3 讨论

3.1 第二肝门腹腔镜入路层次

第二肝门位于肝膈面顶部下腔静脉窝上端，有肝左、中、右静脉注入下腔静脉。3 条肝静脉进入下腔静脉并不在一个水平上，肝左静脉略高，肝中静脉居中，肝右静脉略低。如果有肝左后上缘静脉直接注入下腔静脉，则其汇入点为最高。如前所述，肝上缘至膈肌有(1.15±0.29)cm 的间距，通过切开镰状韧带、左三角韧带和右冠状韧带的前入路、左入路、右入路，特别是剥离肝裸区的纤维组织后肝脏向下移位而与下腔静脉分开，可以使第二肝门获得良好的手术显露[1]。第 2 肝门的入路共分 3 个层次，第一层为腹膜(肝被膜)，第 2 层为纤维结缔组织，有少许脂肪，包绕肝静脉，用弯钳分离撑开肝静脉前的结蒂组织，清晰显露各肝静脉及肝上缘肝静脉之间的间隙。第 3 层为纤维层，分别包饶各肝静脉，此层有小动脉，从肝上发出，绕于肝静脉。处理第 2 肝门时可不打开第 3 层，但要防止将此层上的小动脉损伤出血误认为肝静脉出血而乱下钳夹，进一步损伤肝静脉，造成不可挽回的严重后果(图 1)。

3.2 第二肝门血管的镜下操作

肝静脉壁很薄，较易撕裂导致大出血或气栓，镜下一般不主张于第二肝门处结扎切断肝静脉。由于各肝静脉之间在肝上缘均有明显间隙，肝左后上缘静脉距肝中静脉 0.56 cm，肝左静脉距肝中静脉 0.58 cm，肝中静脉距肝右静脉1.51 cm,利用这些间隙可用弯钳或直角钳套扎阻断手术区域的肝静脉，但必须明确肝静脉类型：肝左静脉和肝中静脉是否共干，肝中静脉是否有两支。肝中静脉一般在肝内分为左右两支，在第二肝门有两支肝中静脉（左支与肝左静脉共干注入下腔静脉，右支单独汇入下腔静脉）的情况未见文献报道，本研究这种情况的出现率为 6.67%。手术时不易辨认，往往把肝中静脉左支与肝左静脉共干当成肝左静脉。术前可行血管造影明确，也可以术中根据静脉管径来判断：肝中静脉的直径平均为 9.13 mm，而 2 例有 2 支肝中静脉右支直径分别为 4.00、3.80 mm，明显小于正常的肝中静脉。遇到这种情况应考虑有 2 支肝中静脉的可能性，以免误扎。开腹切肝可于肝内或肝外结扎被切除肝脏部分的相关血管，肝内血管结扎切肝具有简便、出血少等优点，并可避免因解剖变异而造成意外损伤之虞[2]。也有术者将腹腔镜的血管订合器 Endo-GIA 用于开腹切肝时在肝外处理主肝静脉，认为操作简便、安全、省时[3]。因为第二肝门的空间不足以镜下使用 Endo-GIA，腹腔镜肝切除时一般在肝实质内钳夹、切断肝静脉，或用 Endo-GIA 切断肝静脉。在下列情况也可以预先在第二肝门结扎切断肝静脉：(1)左外叶切除时，可以先套扎切断肝左后上缘静脉或在明确有独立肝左静脉时可再套扎切断肝左静脉。(2)肝右叶切除时可用弯钳绕过肝右静脉，用粗丝线多重结扎后切断。这种处理只能在肝静脉及其间隙暴露清晰，有足够的操作空间和腹腔镜直视下进行，不能勉强。

【参考文献】

[1] 郑光琪.用肝门区域血管阻断法行肝段切除 202 例经验 [J].中国实用外科杂志,1998,8(3):165~167.