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大部分肱骨干骨折采用非手术治疗可获得较高的愈合率,对用于非手术治疗失败、开放骨折、骨折合并血管神经损伤、多发伤及陈旧性骨折不愈合等情况,则必须通过手术治疗,目前困扰肱骨干骨折治疗有两个主要问题,分别是桡神经损伤和骨不连。肱骨干中下段骨折移位最易发生桡神经损伤,桡神经损伤后影响患者的工作和生活, 甚至造成伤残。鉴于此,本研究在对肱骨的长度、桡神经沟的长度及桡神经走行角度、分支部位及其与肱深血管的关系进行解剖观察与测量的基础上,设计了桡神经移位术,并对临床56例肱骨中下段骨折患者,行桡神经移位后内固定术,效果满意,报告如下。

本组56例,男35例,女21例;年龄15~ 68岁,平均38·5岁。骨折类型:开放性骨折15例,闭合性骨折 41例。骨折部位:中1/3骨折24例,下1/3骨折32例。骨折方式:粉碎性骨折20例,螺旋形骨折26例,斜形骨折10例。新鲜骨折46例,陈旧性骨折10例,其中10例合并桡神经损伤。固定材料:AO加压钢板、髓内钉、螺钉。

按照《人体解剖学骨骼测量方法》所列标准,在相同条件下测量肱骨标本的肱骨长度,桡神经沟(桡神经与肱骨相贴部位)的长度,桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角)。用甲醛固定的成人尸体15具30侧上肢,在肘后区作横切口,再沿臂后正中纵行切口到肘前区与横切口相接,按解剖层次自皮肤、浅筋膜、深筋膜至肌间隔逐层解剖, 找到桡神经。观察桡神经及肱深血管的走行、相邻关系、分支部位。测量桡神经从肱骨肌管出口到分叉部位的距离(弧距)。实验标本:①选自潍坊医学院解剖教研室保存的成人干燥肱骨标本50套, 100侧(左60侧、右40侧)。②选用 15具10%甲醛固定的男性尸体30侧上肢进行解剖观察与测量。主要实验器材:常用解剖手术器械,测骨盘,精密度为 0·02 mm的直角规、弯角规,游标卡尺。

根据实验测得数据,确定桡神经可移位的长度和幅度,保证桡神经不造成牵拉损伤。采用颈丛加臂丛或全麻,上臂外侧切口。于上臂外侧作一弧形切口,以肱二头肌外侧终点作为标志,向上沿肱二头肌外侧缘至三角肌附着部稍上方,向下沿肱二头肌外侧向下至肘关节稍上方。其切口长度根据手术需要决定。沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜,并将皮瓣适当向两侧游离,显露肱二头肌、三角肌的附着点、肱肌以及位于肱肌外缘与肱桡肌间隙的桡神经。在肱二头肌长头和肱肌间隙游离桡神经后,沿桡神经沟尽量将桡神经近端内移,在保护支配桡神经血管的前提下松解远端,将桡神经埋入肱桡肌纤维中,肌膜缝合2~3针;对肱骨下1/3 骨折在入路远端的肱肌和肱桡肌间隔中找到桡神经,并显露之,将肱肌纤维分离4~5 cm,将神经埋入其中,肌膜缝合3~ 4针。选择合适的内固定方法,待内固定满意后,肱肌和肱桡肌自动复位,直接缝合筋膜即可。

彻底清除骨折端血块及嵌入软组织,将骨折复位。按以下方法进行内固定:AO加压钢板固定:选择足够长度的宽为4·5 mm动力加压钢板,骨膜外剥离,剥离面积能够放钢板即可。对较大骨片,可选用螺钉固定,牵引前臂进行复位。复位满意后利用6孔或6孔以上加压钢板,先塑形并预弯,然后用加压螺钉固定,其中至少有1枚螺钉进行轴向加压。如果骨折粉碎,应用自体松质骨植骨。髓内钉固定: ①一般髓内钉(包括V形钉或Ender钉);②交锁髓内钉。

①双侧肱骨长度;②双侧桡神经沟的长度;③双侧桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角,即桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方,穿过外侧肌间隔后行向内下方,形成向内开放的钝角);④桡神经分为浅深支的位置;⑤从桡神经出口到桡神经分叉的距离(弧距);⑥桡神经和相邻肱深血管的位置关系。

将腕关节屈伸受限角度 分为优、良、可、差4个等级,优: 为0°~;良: 为20°~;可: 为40°~;差: ≥60°。 ①肱骨长度:左侧(30·60±1·46) cm (27·80 ~ 33·00 cm ),右侧(31·38±1·23) cm (29·20 ~ 33·70 cm);②桡神经沟的长度:左侧(56·52±10·13) mm (43·82 ~75·68 mm),右侧(65·74±5·80) mm (55·42 ~ 78·82 mm);③桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角):左侧(13·00±1·08)°(10·00°~13·50°),右侧(13·86± 0·97)°(10·50°~14·50°),桡神经走行中的角度明显29侧 (96·67% ),不明显1侧(3·33% );④桡神经分为浅深支的位置:在肱骨内外上髁连线(髁间线)以上17侧,占56·67%,在髁间线以下10侧,占33·33%,平髁间线3侧,占10·00%;⑤ 从桡神经出口到桡神经分叉的距离(弧距)(14·26±1·01)cm (12·80~19·20 cm);⑥桡神经和相邻肱深血管的关系:桡神经在肱深血管内侧12侧,在肱深血管外侧10侧,和肱深血管相交叉8侧。以上结果为桡神经移位术的可行性提供了理论依据。 本组48例获得随访,时间1~2年,骨折全部愈合,愈合时间最短75 d,最长135 d,平均93 d。根据上述评定标准,结果:优40例,良7例,可1例,差0例,优良率98% (47/48)。

肱骨中下段骨折易发生桡神经损伤的解剖学因素　文献报道[2]由于以下解剖特点易致桡神经损伤:①桡神经在上臂外侧位置表浅;②桡神经在穿过外侧肌间隔时改变走向且为周围组织所固定;③桡神经在桡神经沟内紧贴肱骨,中间仅隔一薄层肌肉组织,骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经。也有报道[3]通过尸体解剖,发现桡神经经肱骨下行时,两者之间尚有肱三头肌内侧头和肱肌肌纤维隔开,仅在肱骨外侧髁上嵴的上方才靠近肱骨,活动度小而比较固定,故肱骨下 1/3处发生骨折时易受损伤。我们在做尸体解剖和56例手术探查中证实二者解剖关系符合上述情况。本组骨折发生于肱骨中1/3者24例,肱骨下1/3者32例,结合手术所见,我们认为肱骨干在下述情况时才会并发桡神经损伤:①肱骨中或下1/3骨折;②骨折面呈斜形或螺旋形;③远断端骨折片向近端移位,并向桡侧成角,此时常可将桡神经嵌夹在两骨折端间;④粉碎性骨折时近端骨折片、远端的斜面亦可损伤桡神经。

①手术牵拉伤:由于骨折复位、放置钢板需要广泛的显露,牵拉神经的时间相应要长。黄耀添等[4]报道 51例医源性桡神经损伤,术中牵拉损伤17例,占33·33%。 ②钢板放置于肱骨干外侧,没有充分游离桡神经,而且跨越钢板走行,神经钢板之间没有软组织衬垫,使桡神经在钢板上摩擦损伤。③骨折处大量的骨痂嵌压桡神经,或骨痂膨大致桡神经紧张,或骨痂恰在桡神经沟内刺激致伤。