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【关键词】　颞下颌关节;影像学;检查

TMJ的X线检查TMJ的X线检查方法简单、经济有效,应用历史较长、是TMJ放射影像学检查中最常用的方法。TMJ的X线检查对显示骨质改变较好,对关节软组织的显示效果不如CT、MRI,可与关节造影方法结合诊断TMJ盘病变。X线检查可分为平片和断层片两大类,平片包括薛氏位(Schuller’s)片及改良薜氏位片、髁突经咽侧位片(TPP)、颅底位片、TMJ后前位片等,断层片可分为曲面断层片(orthopantomography)、侧位断层片、后前位断层片等。

1·1　薜氏位片可以较好地观察TMJ骨质改变。其不足之处是主要显示关节腔外部的影像,且髁突与鼓板及颞岩部结构重叠,常使关节间隙尤其是后间隙显示不清,所以该方法不适于观察髁突位置及关节腔大小变化。改良Schuller’s位是对薜氏位进行改良,使X线投射方向与髁突长轴方向一致,常用于对TMD患者的初步检查,筛选后进行CT或MRI检查[1]。

1·2　髁突经咽侧位片(Transpharygeal Projection, TPP)是以咽腔的低密度区为背景的近距离放大摄影,可以清晰显示髁突骨质细微结构变化,以弥补薜氏位片的不足。但该片投照技术难度大,干扰因素多,优片率低。张刚[2]对169例TMD患者的390侧TMJ的TPP片和Schuller’s片进行分析,认为影响TPP片质量的主要因素不是关节形态,而是X线投照角度,以及髁突下滑程度、病人姿势、X线球管,是否紧贴病人等因素。一般认为X线中心线应从前下向后上经过对侧乙状切迹穿过被照侧髁突,并与水平面夹角为5~10°,与冠状面夹角为10°左右。髁突适当下滑至关节结节下方,病人应含胸弓背前伸下颌。任文革[3]曾研制一定位摄片架和开口度测量板,使摄片水平角和垂直角保持在5°左右,摄片距离和髁突位置保持基本固定,检查了40侧TMJ(20例)志愿者,并与非定位片比较。结果甲片率提高了3倍,丙级片下降了90%,髁突影像重复性达75%。TPP也可用于评价髁突的运动。Dijkstra(1995)等用TPP片来评价下颌运动;首先在开闭口TPP片上测得髁突相对于关节结节的位置(CM)和下颌骨长度(ML),然后与在人体上测得的开口度(LMO),开口角度(AMO)进行相关性分析。发现CM与AMO强相关,与LMO弱相关;LMO与AMO强相关,受AMO和ML影响。说明开口角度与髁突运动密切相关。

1·3　侧位断层片可以较好的显示髁-窝关系,对骨质的显示优于Schuller’s片,但不如TPP片。侧位断层片线角测量误差、重复性等受病人投照姿势影响较大[4]。标准侧位断层片是以眼眶外缘为体层深度,刚好通过关节凹中央。可能遗漏关节内侧髁—窝关系及病变。孙莉[1]对老年尸体84侧标本进行TMJ标准侧位断层片、薛氏位检查,并将结果与标本肉眼观察、软骨病变结果进行比较分析,发现病变程度越重,X线检出率愈高,其中22侧TMJ表面有覆盖的软骨有退性行变,但X线检查为阴性,因此认为标准侧断层片、薛氏位及两者联合应用的检查结果,其敏感度和特异度均不能使人满意,建议推广多层侧位断层片[5]。

1.4　曲面断层片可以同时显示双侧TMJ,全口牙列和上、下颌骨影像。在临床诊断中很有应用价值,并可作为CT、MRI检查前的初查[6,7]。曲面断层片还可用以判断双侧髁突对称情况,对髁突骨质变化的显示效果优于TPP。Miller V.J对28例有紧咬牙、夜磨牙等副功能运动的TMD患者,和30例无前述副功能运动的TMD患者做对照,经曲面断层片检查发现前组髁突不对称程度明显比后组高[8]。张铁军[9]对30例TMD患者同时拍摄下颌关节曲面断层片及髁突经咽侧位片,发现两种片的密度、对比度、锐利度分别是76·7%(38·3%)、66·7%(31·7%)、71·7%(28·3%),具有明显差异。但曲面断层片也有其不足:有时关节结节影像部分重叠于髁突顶部,而影响该区域骨质的细微观察。这种情况可能与关节窝深度和选层深度有关。

1·5　X线平片检查与关节造影片、关节内窥镜检查、组织学检查等结果对照,取得新发现。傅开元[10]将160例确诊为TMD器质性改变的髁突有骨质改变分为增生和吸收两大类型,增生型包括:a、髁突骨皮质或骨松质硬化,b、髁突骨质增生、骨赘形成,c、髁突前斜面磨平,d、髁突局部发生囊样变;吸收型包括:a、髁突皮质模糊不清,消失,b、髁突局限性骨质溶解、缺损或较大范围的骨质侵蚀或破坏,c、髁突变短小。并提出TMD器质性病变可能存在一特殊类型,暂称为侵蚀型颞下颌关节炎,其X线征象:关节骨质局限性溶解,缺损、甚至较大范围的骨质侵蚀破坏,而无硬化增生的改变。关节造影与关节镜检查结果对照发现,TMJ内粘连者关节造影剂变薄而狭窄,开闭口位时关节盘后带的压迹部始终位于同一位置,造影剂外边缘部整齐或造影剂中断。关节镜下所见条索状纤维粘连在关节造影片上阳性率较高,而关节造影诊断为关节内粘连的病例在关节镜下均发现纤维粘连[11]。

关节造影检查,是用以诊断关节盘可复性或不可复性移位,以及关节盘穿孔的重要手段,尤其是对于关节盘穿孔,更具优势。但Trumpy-1G研究报道,关节造影对盘穿孔的阳性预测.率仅为53%[12]。而用侧位断层片上髁突位置变化判断关节盘移位假阴性较高,而假阳性较低。说明断层侧位片上示髁突明显后移位时,关节盘前移位可能性较大,髁突居中或前移位时则不能排除关节盘移位。造影片诊断关节盘比单纯侧位断层片假阴性减少[13]。

1·6　计算机辅助软X成像:Wawashima等采用该方法将有牙、无牙尸体头颅水平位切成500μm片,进行形态测定分析,发现:关节结节后斜面骨皮质比其前斜面薄;骨小梁团沿关节结节后斜面骨皮质至颧弓走向排列,且中央区有明显增厚的网状型骨小梁;髁突中央区骨松质被卵圆形骨皮质包绕,其骨小梁走行方向与翼外肌走向相似。有牙TMJ的各部位骨小梁宽度、密度、范围、排列复杂程度均比无牙TMJ的高[14]。

2·TMJ计算机辅助断层扫描CT

计算机辅助断层扫描(Computerized Tomograghy,CT)片中能同时看到TMJ的骨组织及牙影像,都是高密区,显示优于普通X线片,关节间隙也很清楚,为低密区。调整其适当的窗宽窗位,能显示关节盘的位置。翼外肌、翼内肌、咬肌及舌体的肌肉影像与骨组织区别明显,呈中等密度,但看不清肌肉的细微结构。TMJ的CT扫描方法大致发展过程:早期采用横断面扫描,矢状面重建二维或三维图像直接矢状面扫描,髁突翼颌斜位扫描。随着CT技术发展和扫描方法的改进,TMJ的CT图像质量和空间分辨率都有明显提高。重建的三维立体图像,不放大,没有重影,可较精确地测量颅颌三维结构,定性、定量分析骨质改建及颌骨大小形态变化,分析髁突位置和形态及关节窝的适应性变化,被用以检查下颌发育不全及髁突骨折[15]。