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冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)是全球性健康问题,发病率及死亡率居高不下。但冠状动脉解剖异常性病变,包括冠状动脉起源异常、走行异常、冠状动脉瘘、冠状动脉瘤、心肌桥等,均属于少见病例,发病率很低,但病变种类繁多,而且同种病变严重程度可以相差极大,因此处治方法多样,手术方法各异,各中心均缺乏大宗报道[1,2]。此外,如梅毒感染、代谢性、结缔组织病疾病等引起的继发性冠状动脉病变亦很少见,但不在此范围之内。本研究回顾分析1998年1月至2006年2月间复旦大学附属中山医院心外科收治的28例冠状动脉解剖异常患者资料,探讨此症的外科治疗措施及初步体会。

1998年1月至2006年2月,28例冠状动脉解剖异常患者,约为我院同期收治冠脉搭桥手术病例0.15%,其中男19例,女9例,年龄 7.25~65.00岁,平均(49.25±16.31)岁。其中冠状动脉起源于肺动脉2例(1例左冠起源于肺动脉; 1例右冠),冠状动脉瘘8例(右冠瘘入右房3例;右冠瘘入右室3例;左前降支瘘入右室1例;左前降支巨大分支瘘入肺动脉1例),左前降支心肌桥14例 (均为中段单发心肌桥,收缩期压缩75%以上),冠状动脉瘤4例(1例为川崎病;1例为嗜酸性粒细胞增多症,动脉炎,结缔组织病;另2例原因不明)。心脏功能NYHAⅡ级3例,NYHAⅢ级25例,平均 NYHA2.89±0.46级。出现心绞痛症状18例, CCSⅡ级3例,CCSⅢ级15例,平均CCS2.79± 0.53级。

合并高血压病5例,房颤4例,糖尿病 2例。手术方法　全组患者采用全麻,气管插管。体外循环下手术12例,非体外循环下手术12例。其中冠状动脉起源于肺动脉手术采用冠脉开口移位于主动脉1例,Takauchi手术1例;冠状动脉瘘体外循环下修补6例、冠状动脉下瘘口切线缝扎1例,非体外循环下左前降支-肺动脉之间瘘管结扎1例; 左前降支心肌桥行MIDCAB4例,OPCAB6例,体外循环下行心肌桥松解术2例;冠状动脉瘤采用体外循环下CABG术2例,OPCAB8例,其中冠状动脉瘤成形术1例,冠状动脉瘤切除术1例。同期行二尖瓣成形术2例,三尖瓣Devega’s成形术1例, 室间隔缺损修补1例。

12例体外循环手术平均体外循环时间(62.67±21.39)min, 平均主动脉阻断时间(40.25±14.07)min。冠脉搭桥手术血管桥共28支,静脉桥5支,动脉桥23支, 平均搭桥(1.79±1.12)支。全动脉化冠脉搭桥手术 13例,采用左乳内动脉→左前降支,其中左乳内动脉→第一对角支→左前降支序贯2例,应用桡动脉 2例。围手术期情况　全组术后平均胸引量(573.15 ±394.37)mL,输血10例,平均输血量(368.00± 105.69)mL。平均住院时间(19.20±8.64)天。冠状动脉瘘病例术后心脏超声检查未见瘘口残余分流,冠脉搭桥术后病例未见心绞痛再发,心电图检查未见明确心肌缺血表现。术后并发症情况　25例无任何术后并发症,恢复良好,3例出现术后心肌缺血,心绞痛症状。

其中 1例左前降支心肌桥行体外循环下心肌桥松解术, 术后3个月开始出现胸痛,心电图检查提示V5-6导联ST段压低,药物控制无效,术后3年之内冠脉造影2次,均提示左前降支中段单发心肌桥收缩期压缩60%以上,最终行MIDCAB(LIMA→LAD),术后心绞痛缓解。另外1例左前降支瘘入右室,行体外循环下冠状动脉切开,瘘口修补术,术后2月余出现胸痛,心电图检查提示V3-6导联T波改变,药物无法控制,术后3年冠脉造影提示左冠巨大,血流极度缓慢,行全动脉化OPCAB术(LIMA→LAD,Aorta →RA→PDA),术后心绞痛缓解。还有1例右冠瘘入右房,行体外循环下主动脉及右房切口,分别于主动脉及右房行瘘口修补术,见右冠瓣轻度脱垂,未予处治。术后2年,逐渐出现心绞痛,胸闷,活动耐力下降,心脏超声提示右冠瓣脱垂,重度返流,心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波改变,行主动脉瓣替换术,术后症状改善。

冠状动脉解剖异常自然发病率很低,但病变种类繁多,而且同种病变严重程度可以相差极大,因此处治方法多样,手术方法各异。对于冠状动脉起源于肺动脉一经发现,应力争行根治性手术,重建恢复正常冠状动脉系统,有利于减少心肌梗死、心力衰竭、缺血性心肌病、心源性猝死等危重病情发生[3,4]。主要的手术方式有左锁骨下动脉于左冠状动脉吻合术(Meyer手术)、冠状动脉搭桥(CABG术)、肺动脉内通道连接主动脉于异常起源的冠状动脉 (Tacheuchi手术)、异常起源的冠状动脉重新移植 590　孙勇新,等.外科治疗冠状动脉解剖异常28例于主动脉(reimplantation)。其中后2种方法被认为是解剖学和生理学纠正手术,是最为理想的手术方法。

本组病例中有2例冠状动脉起源于肺动脉, 分别采用Tacheuchi手术和reimplantation手术进行纠治,取得良好的效果。冠状动脉瘘病例一旦确诊,均有手术指征,避免瘘口逐渐扩大,分流量增加而导致的心力衰竭、心绞痛和心肌梗死、感染性心内膜炎、冠状动脉瘤形成甚至破裂、肺动脉高压等发生[3]。冠状动脉瘘常用的手术方法有瘘支动脉结扎、冠状动脉下瘘口切线缝扎、经心腔瘘口关闭、经冠状动脉瘘口关闭等。冠状动脉瘘手术应避免术后瘘口残余分流和心绞痛等严重并发症的出现,所以一般应在体外循环下手术,以便对瘘口仔细进行探查,尤其多个瘘口同时存在时, 修补完全以避免术后残余分流。而术后心绞痛是另一个较为严重并发症,术中注意观察心电图和心肌颜色变化,尤其瘘支动脉结扎和冠状动脉切开瘘口修补时,避免医源性冠状动脉狭窄。本组病例中1例左前降支瘘入右室,行体外循环下冠状动脉切开,瘘口修补术,术后出现心绞痛, 药物无法控制,术后3年行OPCAB术,术后心绞痛缓解。同时应注意冠状动脉瘘有无合并其余心脏病变及畸形,术中一并纠治。

在心肌桥病例中,大约18%有心绞痛症状,根据不同临床表现,可以采取药物治疗、PCI和外科手术治疗。其中冠状动脉内支架术可以解决一部分病例,但对于心肌桥较长(25mm以上)的病例,再次血管化治疗可能性较大[5]。外科手术方法有CABG 术和心肌桥松解术。CABG具有普遍适用性,尤其适用于心肌桥较长、位于心肌内较深、隧道血管粘连不易分离者。反之心肌桥短、位置表浅、血管易分离者,可采用心肌桥松解术,但术中判断准确的心肌桥具体位置尤为重要,而且松解程度不易掌握。本组中1例左前降支心肌桥行体外循环下心肌桥松解术,术后3个月开始出现心绞痛,药物无法控制,术后3年行MIDCAB术,术后心绞痛缓解。对于冠状动脉瘤,体外循环下CABG是有效的治疗方法,当瘤体直径大于10mm时,应行冠状动脉瘤成形术或瘤体切除术。由于冠状动脉瘤病因难以明确去除, 术后冠状动脉病变可能进展,抗凝治疗应加强,本组 2例患者均取得较好的治疗效果。冠状动脉解剖异常自然发病率很低,各中心缺少大宗病例报道,手术疗效有待进一步临床积累和随访。冠状动脉解剖异常外科治疗时,应争取解剖学和生理学上同时纠正冠状动脉病变,避免术后心肌缺血的发生。