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【摘要】目的 探讨胃上部癌的临床病理特点及手术方式的选择。方法 回顾分析中山大学肿瘤防治中心 1964－2004 年经手术治疗的 803 例胃上部癌患者的临床资料（包括经腹手术 341例、经胸或胸腹手术 462 例）。结果 经腹组平均住院 21 天，平均手术时间 2h50 min，平均输血量400 ml，切缘癌残留 19 例 （ 远切缘阳性 9 例 ， 近切缘阳性 10 例 ）， 发生术后并发症 11 例 ； 经胸或胸腹组平均住院 26．6 天、平均手术时间 3h40 min、平均输血量 650 ml，切缘癌残留 31 例（远切缘阳性 8 例，近切缘阳性 18 例，远近切缘均阳性 5 例），发生术后并发症 23 例。 结论 经腹手术具有手术时间短、输血量少、术后并发症少、恢复快等优点，在保证足够切缘距离的前提下，应作为首选。 对于是否联合脾脏切除，应视患者及肿瘤的具体情况而定。

【关键词】 胃上部癌 ； 手术治疗 ； 临床病理特点 ； 联合脾切除

近年来， 围绕胃上部癌的诊断与治疗问题已见诸报道， 由于其独特的生物学行为与流行病学特点， 目前已将其视为一种有别于胃其它部位癌的独立类型。 据报道，其发生率近年来有逐渐上升趋势［1－2］。 目前 ，手术仍是治疗胃上部癌的主要手段，然而在手术方式的选择方面存有较多争议。 我院 1964－2004 年经手术治疗 803 例胃上部癌，现就有关问题探讨如下。

1临床资料

1．1一般资料全组共 803 例， 其中男性 596 例， 女性 207例，男：女＝2．9 ∶ 1；年龄：14 ～ 86 岁，中位年龄：58岁。 术后均经病理确诊，其中腺癌：759 例（包括低分化腺癌 185 例、粘液腺癌 64 例、印戒细胞癌 30例、乳头状腺癌 33 例、管状腺癌 35 例，余 412 例腺癌因当时技术条件所限未能具体分类）、未分化癌：9 例、腺鳞癌：18 例、鳞癌：17 例。 术后 TNM 分期：Ⅰ期 74 例（9．2％），Ⅱ期 101 例（12．6％），Ⅲ期315 例 （39．2％ ），Ⅳ 期 313 例 （40％ ）。 Borrmann 分型：Ⅰ型：46 例，Ⅱ型：280 例，Ⅲ型：422 例，Ⅳ型：55 例 。 周围脏器受侵共 218 例 ，按其受侵的频度依次为： 脾 84 例、胰腺 76 例、膈 35 例、食管下段18 例 、大网膜 14 例 、结肠 11 例 、肝脏 10 例 、左肾上腺 3 例、小肠 2 例。

1．2手术方法

1．2．1 手术路径 经腹切口 341 例 ， 经胸或胸腹联合切口 462 例。

1．2．2 手术方式 根治性切除 401 例 ，姑息性切除 294 例，单纯短路手术 28 例，单纯剖腹探查及活检 80 例。 其中 54 例行联合脾或脾胰体尾切除术。

2结 果

经腹组平均住院天数：21 天，平均手术时间：2h50 min，平均输血量 ：400 ml， 切缘癌残留 19 例（远切缘阳性 9 例 ，近切缘阳性 10 例 ）， 术后并发症 11 例（发生率为 3．2％）；经胸或胸腹组平均住院天数：26．6 天，平均手术时间：3h40 min，平均输血量：650 ml， 切缘癌残留 31 例 （远切缘阳性 8例，近切缘阳性 18 例，远近切缘均阳性 5 例），术后并发症 23 例（发生率为 5．0％）。 全组共 34 例出现术后并发症，其中吻合口漏 15 例，吻合口狭窄7 例 ， 肺部感染 4 例 ， 吻合口出血 2 例 ， 消化道出血 3 例，脑梗塞 1 例，成人呼吸窘迫综合征 1 例，多系统器官功能衰竭 1 例。 在 34 例并发症中，1例合并承认呼吸窘迫综合征者及 1 例合并多系统器官功能衰竭患者在手术后死亡，其余 32 例经对症处理均获得痊愈出院。

3讨 论

胃上部癌指发生于胃上 1 ／ 3 部的胃癌， 按照日本胃癌规约 2010 年第十四版定义，将胃分为三个等份，即上、中、下三部［3］。 胃上部癌包括贲门癌和非贲门上部癌，贲门癌指癌中心位于胃－食道连接部上下 2．0 cm 以内，非贲门上部癌指癌中心位于胃底及胃小弯上 1 ／ 3 处的胃癌［4］。

有学者研究发现， 胃上部癌的流行病学和生物学特征与其它部位的胃癌不同［5］。 胃上部癌临床症状出现晚，且缺乏特异性，不易早期发现。 其发病年龄较大， 且以男性居多， 本组男女之比为2．9∶1， 与 Pacelli 等［6］报道的胃上部癌的 3∶1 的男女性别比相近。 组织学分类以低分化腺癌多见；Borrmann 分型中以Ⅱ、Ⅲ型所占比例高 ，本组分别为 280 例（占 34．9％）、422 例（占 52．6％）；TNM 分期中，Ⅲ、Ⅳ期所占比例大［5］，本组Ⅲ、Ⅳ期所占比例分别为 39．2％、40％。 胃上部癌的上述特点，使其预后较胃其他部位癌差。 胃上部癌的总体切除率和根治性切除率均低于中下部癌［5］。 本组获得根治性切除共 401 例，约占 50％。

对胃癌生物学的近期研究发现， 胃癌根据其发生部位不同，生物学行为存在一定差异。 其中胃上部癌向食道浸润的倾向性明显大于胃中、 下部癌； 此外， 肿瘤的大体形态亦与浸润范围直接有关，BorrmannI、 Ⅱ型向食道浸润范围多在 2 cm 以内，而 BorrmannⅢ或Ⅳ型大多超过 2 cm，尤其对于细胞分化较差类型的肿瘤表现更为突出。 据此，部分学者强调胃上部癌须经胸或胸腹联合手术的主张，认为此举可切除足够的食管下端，保证切缘阴性，同时更利于清除胸腔内淋巴结。 但也不乏反对意见。徐惠绵等认为［7］，胃上部癌直径小于 4 cm时， 几乎不发生胸部食道旁淋巴结转移及食道受侵情况。 同时提出，经腹手术可避免因手术创伤过大、损伤膈肌、影响心肺功能的缺点，且有利于探查原发灶及腹腔各脏器情况，便于腹腔转移淋巴结的清除，具有创伤小、出血少、并发症少、安全性好的优点。 目前，这一观点已被多数学者所接受［8，9］。

从本资料来看， 经腹入路的胃上部癌切除确实存在安全性好、入院周期及平均手术时间短、输血量较少、切缘癌残留率低、术后并发症少等优势。 吻合器的使用扩大了食管下端的切除范围， 使经腹手术的安全切缘得到保证。 作者体会，为达到足够的切除边界，经腹术式应把握如下的指征：1）贲门癌，病灶主要局限于贲门以下；2）肿瘤细胞分化良好，特别是 Borrmann Ⅰ、Ⅱ型胃癌；3）非贲门胃上部癌；4） 以姑息治疗为主要目的的胃近端癌。 否则，应积极考虑经胸腹联合路径的术式，以达到根治性切除的目的。

从本组资料中 218 例发生周围脏器受侵的情况来看，脾、胰是最易受到侵犯的器官（各脏器受累的频度依次为：脾、胰、膈、大网膜、结肠、肝脏、肾上腺、小肠），其中 54 例行脾切除术或脾胰体尾联合切除术。 对于是否应常规联合脾脏切除，目前尚无明确的结论。 持保守意见者认为，胃上部癌较少侵及脾脏， 联合脾切除并不能提高进展期胃上部癌患者的生存率［10］，脾脏是重要的免疫器官 ，盲目切脾反而增加了发生术后并发症的风险， 且对肿瘤治疗不利， 故不主张作为根治性手术的常规切除。 近来研究发现，脾脏在肿瘤免疫中发挥双向作用，即在肿瘤早期起正向免疫作用，在进展期为负向免疫作用。 另外，有学者从胃上部癌根治角度考虑，脾切除可使脾门、脾动脉旁淋巴结暴露更清楚，更利于淋巴结的清扫。 笔者体会，对于脾切除问题不能一概而论，应合理掌握手术指征，即：1）肿瘤直接侵犯脾脏；2） 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门，癌肿边缘距脾门 ＜ 5 cm；3）脾门有肉眼可见的淋巴结转移；4） 第 10、11 组淋巴结单纯清扫困难者。