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作者：杨玉岩 许宁兰 作者单位：宁夏医科大学附属医院急诊科，银川 750004; 宁夏医科大学附属医院综合科，银川 750004【关键词】 急性有机磷中毒 用血液灌流术 护理
一次性炭肾血液灌流术(HP)作为一种有效清除血中毒物的血液净化方法，不仅可有效清除血液中的有机磷，还可清除农药中三烷基硫代磷酸酯(该毒物为造成有机磷中毒迟发死亡因素之一)[1]。我科自2004年7月—2006年7月，共收治急性重度有机磷中毒患者行HP的共55例，现将治疗与护理报告如下。
1 临床资料
55例患者中男18例，女37例，年龄15～40岁。浅昏迷10例，中度昏迷25例，重度昏迷20例，其中50例有抽搐症状，并拌有不同程度的呼吸衰竭。行气管插管或气管切开45例，均应用呼吸机辅助呼吸，持续监测生命体征并专人护理。55例中治愈45例，自动放弃7例，死亡3例。
2 方法
置管前多数患者采用股静脉穿刺留置穿刺针。安装循环装置时，灌流罐静脉端朝上，高低相当于患者心脏水平。灌流开始时，血流量不应超过 100mL/min，待灌流器内预充液完全被血液取代后，逐渐加速维持血流量在200mL/min，在灌流过程中，轻轻弹拍灌流罐以排尽灌流器内的气泡，防止血液凝集并且使炭肾与血液充分融合。肝素化：首先通过建立的血液通道立刻注入体内肝素5000U，5min后体外循环开始，再通过肝素泵注入肝素2000U。在治疗过程中，每小时追加肝素2000U，并监测凝血时间，观察患者有无出血征象，若发现肝素过量，应在静脉回路中注入适量的鱼精蛋白。血液灌流的时间一般为2～3h，当血流量为2000mL/min时，2h后吸附剂表面已近饱和，血浆清除率降低，而有可能已被吸附的许多物质又开始被解吸，即从吸附剂表面被洗脱置换下来。有些患者由于毒物在脂肪组织中蓄积，或者洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，毒物的血浓度又可回升而导致再次昏迷，对这种反跳现象可在10h或1d后，再次做血液灌流治疗，极少数患者也可能因血浓度过高，而需在短时间内连续做2次血液灌流。血液灌流结束时，先将血泵逐渐减慢至50～100mL/min左右，关掉血泵，将导管动脉端连接生理盐水，重新启动血泵，逐渐将灌流器内及导管内的血液回输体内。由于肝素在灌流时已有消耗，故鱼精蛋白注射剂量不必与肝素总量相等，可缓慢体内注入适量鱼精蛋白，关掉肝素空针，卡住留置针动脉端，拧开连接的动脉管路，用肝素盐水封管，然后卡住拧紧针帽;同法用肝素盐水封闭静脉，最后用纱布包好留置针，以备二次灌流用。
3 护理
3.1 为了保证HP的有效进行，正确的护理措施至关重要。中毒危重昏迷患者，病情凶险，预后极差，在治疗前应与家属交待治疗中可能发生的意外，如血小板减少、出血、空气栓塞、呼吸心跳停止等病情变化，取得家属的理解和配合。严格执行无菌操作，抢救中沉着冷静，确保穿刺一次成功，减低院内感染发生率，减轻患者痛苦和损伤。
3.2 HP并发症及护理
3.2.1 血液灌流综合征 血液灌流开始后30～60min，部分患者可能发生寒战、躁动、呼吸急促、血压下降等症状，称之为血液灌流综合征。其发生原因尚不清楚，可能与血小板、白细胞与吸附剂表面相作用，释放出血管活性物质或其它刺激因子有关。灌流前使用肝素预冲液在灌流器内保留较长时间，并适当提高肝素浓度，可有助于防止并发征的发生。如条件允许，可在肝素预冲液内加入1～2g蛋白，在吸附剂表面形成一层薄薄的蛋白膜，从而防止和减轻吸附剂粗糙表面对血小板和白细胞的破坏，减轻症状。血液灌流综合征一旦发生，静脉注射5～10mg地塞米松，可有效控制症状[2]。
3.2.2 血液灌流时，血小板可降到最初的20%～40%，如果血小板在出血倾向临界值(3万)以上时，可以继续血液灌流，如果同时存在消耗性凝血病，血小板可降低到临界值以下，若需继续进行血液灌流时，可考虑输血小板浓缩液，同时给予糖皮质激素.
3.2.3 在血液灌流中体内正常生理性物质和药物也被吸收，所以治疗结束后，及时调整解毒剂、拮抗剂。
3.3 护理操作注意事项 (1)使用HP前的规范化检查，如发现管路或罐体破损，请勿使用，排气时禁用金属等硬物敲打，以防损坏灌体。妥善固定炭肾及防止各种管道扭曲，保证管道连接准确、牢固、通畅。(2)灌流时严密监测患者生命体征，尤应注意灌流初期，由于血容量减少而引起的血压下降，作好相应的预防措施，患者血压骤降时，凝血将使灌流效果大减，甚至被迫终止灌流，其原因之一是肝素用量不足，在HP中肝素液应持续泵入，掌握好剂量;之二是血流量不足，血流量在100mL/min以下易凝罐;三是环境温度低，每当动脉压升高，应查清原因，及时处理，必要时更换炭肾。(3)在没有空气监护仪或仅靠血泵进行灌流时，必须严密观察静脉管路的血液面，禁止空气进入患者体内，一旦发生，立即终止灌流，送入高压氧仓治疗。(4)冬季或室温过低时，要对炭肾进行保温处理;炭肾为湿态时，不要将炭肾灌注液放掉，以免重新排气;炭肾为干态时，因摩擦而产生少量微粉，冲洗干净后，不影响使用效果。
3.4 密切观察生命体征，防止并发症的发生，同时加强危重患者的临床护理，密切监测各生化指标，应用综合抢救措施。中毒患者经HP治疗后血液中的毒物大量被清除，但由于皮肤及黏膜吸收进入血液的毒物还会不断进入血液循环引起反复中毒，所以还须密切监护，积极抢救。同时加强患者的心理护理，以及帮助解决引起中毒的原因。本文转载于论文格式网www.yixuehao.com
