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【摘要】目的探讨危重新生儿早期微量喂养的重要性。方法选择48例危重新生儿随机分为微量喂养组和按需喂养组，其中18例早产儿微量喂养和按需喂养各9例、30例足月儿中微量喂养和按需喂养各15例，所有新生儿入院后6～8 h内开奶，按微量喂养[0.1～4.0 ml/(kg·d)]和按需喂养[开始5～15 ml/(kg·d)以后每天每次增加3～15 ml]分成两组，观察比较两组喂养时的耐受性、体质量增加值及血清前清蛋白(PAB)浓度。结果 无论早产儿还是足月儿，微量喂养儿胃肠耐受性较好，不耐受的发生率明显低于按需喂养儿(P<0.05)，两组喂养儿在住院7 d体质量增加值及血清前清蛋白水平方面差异也有统计学意义(P<0.01)。结论 危重新生儿出生后6～8 h提倡从2∶1稀释奶开始微量喂养，缓慢加奶，逐渐过渡3∶1、4∶1至全奶，以减少胃肠不耐受的发生，不宜过早全奶按需喂养。
【关键词】 危重新生儿;微量喂养;观察;护理
近年来营养支持在危重新生儿治疗中的作用越来越受重视，而摄取营养最理想的方法是胃肠喂养，是利用了胃肠道的正常代谢过程，食物进入胃肠道可促进危重儿消化道发育成熟和消化酶的分泌和活性增加，但若喂养不当可加重或诱发危重儿早期胃肠功能的损害，出现胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、应激性溃疡，甚至发生坏死性小肠结肠炎(NEC)等喂养不耐受的症状。2006年2月至2008年11月在我院治疗的48例危重新生儿，随机分为微量喂养组和按需喂养组，观察两组喂养时患儿胃肠耐受性、体质量增加值以及血清前清蛋白浓度情况，现分析比较报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
48例患儿中，男婴26例，女婴22例;胎龄<37周18例，≥ 37周30例;体质量<2 500 g 20例，≥2 500 g 28例，患儿主要疾病为：新生儿重度窒息12例，新生儿肺炎10例，新生儿败血症8例，早产低体质量或极低体质量儿10例，新生儿肺透明膜病6例，新生儿寒冷损伤综合征2例。以上病例均无消化道畸形和出血性疾病。随机将早产儿和足月儿分为微量喂养组和按需喂养组，两组胎龄、体质量、性别、Apgar评分、病情等经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
全部患儿入院后，遵医嘱常规治疗，禁食4 h，如生命体征平稳先予以非营养性吸吮，观察其吸吮、吞咽功能是否协调决定是否开奶、有吸吮或吸吮力弱者用无菌棉签试喂，仅能吞咽者用滴管或经口胃管喂养，先喂5%葡萄糖水0.3～0.5 ml，每2 min喂1次，依据其反应，每次增加0.5～1 ml，当喂至2 ml，观察2 min后无呕吐或腹胀改为2∶1的配方奶(同一品牌奶粉)或母乳。微量喂养组按0.1～4.0 ml/(kg·d)，2～3 h 1次，持续3～6 d。按需喂养组同样用2∶1的配方奶或母乳2～3 h 1次，开始5～15 ml/(kg·d)，以后根据需要每天每次增加3～15 ml，48～72 h后逐渐过渡3∶1、4∶1至全奶。奶液温度控制在38～40 ℃，每次喂奶前后观察和记录胃肠喂养的耐受情况，如有频繁呕吐，每天>3次、腹胀、胃内潴留量>喂入量30%及胃内咖啡样物，排便不畅等为喂养不耐受[1]。患儿于入院后每天称体质量，7～10 d抽取股静脉血检测血清前清蛋白水平。
1.3 统计学处理
计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用SPSS 13.0 统计软件进行t检验，计数资料间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
微量喂养组和按需喂养组相比较，在胃肠不耐受发生率方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1;而在住院7 d体质量增加值及血清前清蛋白水平方面差异也有统计学意义(P<0.01)，见表2。表1 两组喂养方式新生儿胃肠不耐受发生率比较，表2 两种喂养方式新生儿体质量增加及血清前清蛋白水平比较(略)
3 喂养与护理
3.1 合理的开奶时间
选择生后6～8 h开始微量喂养较为适宜，文献报道3 d以内开始微量喂养可以使婴儿体质量增长显著，需要静脉营养的时间缩短，促进胃肠功能的成熟，逐渐增加对胃肠喂养的耐受性，较快地过渡到经消化道营养[2]，廖忠敬等也提倡生后6 h从1∶1稀释奶开始微量喂养[3]。
3.2 喂奶的方式和途径
3.2.1 棉签蘸奶喂养
有吸吮或吸吮力弱的危重新生儿用无菌棉签蘸奶喂养，先用5 ml一次性注射器抽取1～2 ml奶液滴于无菌棉签上给患儿吸吮，根据患儿吸吮力及胃肠耐受情况逐渐增加奶量，当增至5 ml/次时可用橡皮乳头套上奶瓶给患儿喂奶。
3.2.2 滴管或胃管喂养
吸吮和吞咽能力差者用滴管或经口胃管喂养，胃管长度从前额正中发际至脐部，5号胃管，用5 ml一次性注射器抽取奶液后，取出针栓，利用奶液的自重自然流入胃内，或用注射泵间断或持续泵入[4]，每日更换注射器和连接管，每周更换胃管，奶液现配现用，严格无菌操作。也可采用1 ml一次性注射器(去除针头)抽取奶液后沿患儿的口角一侧，一滴一滴地依照患儿的吞咽速度慢慢滴入。期间辅以非营养性吸吮，待其吸吮和吞咽能力增强后再逐渐过渡到经口喂养，这样可以减少喂养不耐受的发生[5]。
3.2.3 喂养时体位
抬高暖箱垫30°～50°斜坡卧位，头偏向一侧。对于非机械通气的危重症儿也可采用头部抬高15°，颈部伸直的俯卧位或“鸟巢”式卧位。促进胃肠蠕动，缩短乳汁在胃内停留时间，减少腹胀。
3.2.4 病情观察和记录
严密监测婴儿的生命体征，密切观察喂奶时有无呼吸暂停、面色发绀、SPO2下降、误吸、呛咳等现象，喂奶后有无吐奶、腹胀、胃内潴留、排便不畅等现象，尤其注意记录胃内容物和大便的颜色，警惕NEC的发生。每次管饲喂奶前应从胃管回抽胃液，了解胃排空情况、胃滞留物的性质和量，根据残奶量决定是否注入新鲜奶液与注入的量。本组微量喂养24例中有6例出现胃肠不耐受，其中呕吐3例，腹胀、3 d未解大便2例，胃内潴留1例，无坏死性小肠结肠炎的发生，经采取禁食、胃肠减压、肛管排气、开塞露或生理盐水灌肠等方法的处理症状缓解。
4 讨论
与传统的治疗方法相比，微量喂养不仅可获取更多的能量、蛋白质、钙、磷等矿物质，同时可促进胃排空、增加十二指肠蠕动，并且对呼吸功能影响更少，具有更好的耐受性，体质量增加也明显优于传统治疗方法[6];非营养性吸吮可刺激口腔黏膜的感觉神经末梢，进而使迷走神经兴奋。迷走神经兴奋引起胃泌素分泌的同时，也引起胃容受性扩张，从而加快胃排空率。另外胃泌素促进胃蠕动，可间接促进胃排空。这说明非营养性吸吮对新生儿胃肠激素的分泌和胃肠动力起正性促进作用，有利于其消化道的成熟[7]。非营养性吸吮时还可刺激口腔舌脂酶分泌，而促进脂肪的吸收，且非营养性吸吮使新生儿保持安静，减少行为刺激，进而降低能量消耗，增加能量储备，因而非营养性吸吮可使新生儿体质量恢复较快。非营养性吸吮促进吸吮反射的成熟，增加吸吮力，可使新生儿较快适应奶瓶喂养，减少喂养不耐受的发生。
本资料表明，微量喂养的两组患儿胃肠不耐受发生率较对照组显著降低，说明早期微量喂养不但不会增加胃肠道损害、NEC、吸人性肺炎发生率，且能减轻喂养不耐受，早日建立经口喂养。早期微量喂养虽然早期开奶，但开奶量是极少的。这些奶量更多的是作为对胃肠道的生物刺激，可能通过改变调节胃肠动力的神经或神经内分泌系统，促进胃肠动力的成熟;可能通过刺激胃肠道激素的释放而发挥作用;也可能通过减少胃肠转运的细菌增殖而改善胃肠道动力。早期微量喂养，还可促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少黄疸光疗的机会。微量喂养的两组患儿在住院7 d体质量增加值及血清前清蛋白水平方面差异也有统计学意义(P<0.01)。蛋白质作为营养指标,其敏感性主要依据蛋白生理半衰期,半衰期越短则敏感性越高，前清蛋白是血浆蛋白电泳时位于清蛋白之前的一种血浆蛋白,在肝脏合成,半衰期为1.9 d，新生儿血清前清蛋白的浓度随着蛋白质摄入的增加而迅速升高，且能以此较准确地预测新生儿体质量增长速度，能迅速反映营养摄入处于正平衡或负平衡，可作为快速反应的指标[8]。
【参考文献】
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