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　　【关键词】 静脉血栓形成;下肢;尿激酶;治疗;护理

　　下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，DVT)是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，是血管外科常见病和临床常见并发症，轻者可导致下肢血栓形成后遗症，严重影响患者的工作能力甚至致残，重者可引起肺栓塞，病死率可达70%[1]。我院于2008年3月至2009年10月收治DVT患者98例，通过观察两种不同路径注射尿激酶治疗DVT的临床效果，并提供相应的护理措施，取得了满意的疗效，现介绍如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组DVT患者98例，男53例，女45例，年龄24～74岁，平均42岁，病程1 d至3个月。随机分　　为治疗组和对照组，每组49例。均经彩色超声检查诊断为DVT，其中左下肢68例，右下肢30例。临床表现：98例患者均有患肢肿胀，较健肢大腿增粗3～10 cm，平均5.7 cm，小腿增粗2～6 cm，平均3.5 cm(测量以膝上下10 cm为标准);84例患肢伴有疼痛;42例患肢肤色由潮红至青紫改变;38例患肢出现浅静脉曲张及色素沉着。

　　1.2 方法

　　所有患者均予卧床休息，抬高患肢，并采用水浸泡20 min后的海带外敷于小腿再用保鲜膜覆盖，每小时更换一次。并应用尿激酶溶栓，同时予以低分子肝素(速避凝)0.4 mL皮下注射，每12 h 1次，连续7 d。控制PT较正常参照延长1.5～2.5倍，INR在1.5～2.5，APTT 80 s以内，TT时间<100 s。随后口服华法令抗凝，持续6个月以上。治疗组：在患侧足背静脉采用24号留置针穿刺成功后，25万U尿激酶溶于50 mL的0.9%氯化钠溶液中，经微量泵注入，持续1 h，每日2次，总剂量为50万U。留置针保留2 d，在注射完毕用125 IU/mL浓度的肝素钠溶液进行静脉封管。对照组：患者上肢浅静脉输注25万U尿激酶溶于100 mL的0.9%氯化钠溶液中，注射时间为1 h，每日2次，总剂量为50万U。

　　1.3 疗效观察

　　治疗过程中及治疗结束时测量健、患侧肢体大腿、小腿膝上下10 cm处周径，并行患肢多普　　勒超声检查，以判断疗效。显效：血栓全部或大部分溶解，血流恢复;有效：血栓部分溶解，部分血流恢复，有侧支循环建立;无效：治疗前后肢体血栓无变化。所有患者均随访6个月以上，随访期间复查彩超以了解深静脉通畅状况。

　　1.4 统计学处理方法

　　计量资料采用两个独立样本的t 检验，计数资料采用四格表卡方检验。

　　2 结果

　　治疗组在溶栓前后大、小腿周径缩小程度与对照组相比差异有显著性(见表1)。治疗组有效率为85.7%(42/49)，对照组有效率为63.3%(31/49)，差异有显著性(P <0.05)。彩超显示治疗组完全通畅率为71.4%(35/49)，与对照组的49.0%(24/49)相比，差异有显著性(P <0.05)。6个月后彩超复查治疗组完全通畅率为57.1%(28/49)，与对照组的34.7%(17/49)相比，差异有显著性(P <0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 临床治疗

　　DVT多发生于手术、分娩、外伤后以及各种血液黏稠性增高及血液容易凝固的患者，约占下肢静脉疾病的20%[2]。溶栓是目前治疗DVT最常用的治疗方法。尿激酶可以直接激活纤溶酶原，使之转变为纤维蛋白溶酶，使血栓迅速溶解[3]。由于尿激酶在体内半衰期只有16 min，并经肝脏代谢，所以常规采用上肢浅静脉滴入尿激酶后，其在深静脉血栓部位的有效浓度明显降低，很难达到好的治疗效果。而通过足背静脉给药，使尿激酶直接作用于血栓表面及其远端淤血部位，缩短了溶栓药物到达作用部位的时间，且大大提高了病灶部位的药物浓度，有效溶解已形成的血栓。本研究表明经足背静脉给药可以使得大、小腿周径在溶栓后较溶栓前明显缩小，有效率及彩超显示完全通畅率与经上肢浅静脉给药组相比明显升高，且在6个月后彩超复查完全通畅率也有明显升高。这也进一步证实经足背静脉注射尿激酶可以取得明显的疗效。

　　3.2 护理

　　3.2.1 患肢足背静脉穿刺护理：由于本组病例的患肢肿胀明显，静脉显露不清楚，在穿刺前必须充分了解足背静脉的走向，采用足背向心与离心两种静脉穿刺置管术，来提高穿刺的成功率，减轻患者反复穿刺的痛苦。由于患肢药物静脉注入会增加患肢的疼痛，我们选用清水浸泡20 min后海带外敷患肢踝关节至膝关节以下。海带性寒味咸具有软坚散结、消肿止痛、利水等作用[4]，因此湿敷海带对患肢消肿、预防静脉炎、缓解患肢疼痛均有一定的疗效。用药过程中要加强巡视，防止发生药物外渗。每次尿激酶注射完毕后以125 IU/mL浓度的肝素钠溶液正压封管[5]，发生堵管的时候，谨记不能用注射器推注，正确方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内加重肢体的肿胀。

　　3.2.2 患肢的护理：下肢肿胀是DVT最主要的临床症状之一，抬高患肢高于心脏20～30 cm，膝关节屈曲15 °，这种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态[6]。在卧床期间指导患者做患肢足背的伸屈，以利于静脉回流减轻肿胀。注意观察患肢的皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动强度，每日定人测量患肢不同平面(髌骨上、下10 cm、踝上)的周径，并与健侧作比较，以判断疗效。

　　3.2.3 并发症的护理： ①肺栓塞：肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症，发生率达20%～40%，约11%的患者在出现症状的1 h内死亡[7]。肺栓塞常常发生在血栓形成后10～14 d内，因此急性期指导患者绝对卧床休息10～14 d，疼痛时禁止热敷、按摩患肢，密切观察患者有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、血压下降等异常情况，如有以上症状发生，应立即将患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，积极配合做好抢救工作。本组患者出现1例肺栓塞，观察及时，抢救到位，转危为安。②出血：出血是溶栓后最常见的并发症[8]，用药期间严密观察患者有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血、皮肤紫癜及血尿、血便等情况，如有上述出血症状应暂停或减量使用药物，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周定时监测凝血功能，本组对照组中有5例在尿激酶用药5～6 d时出现皮下注射部位出血、大片瘀斑，予停用低分子肝素针、减少尿激酶至25万U/d，出血征象逐渐改善。治疗组中未发生任何出血现象。

　　3.2.4 健康指导：针对本组病例中大多数患者饮水少的习惯，需加强入院健康宣教，鼓励多饮水，进低脂及富含维生素的饮食，保持大便通畅，防止腹压增高，影响下肢静脉回流。

　　【参考文献】

　　[1] 孙道玉.腘静脉置管溶栓术治疗下肢深静脉血栓的护理[J].齐鲁护理杂志,2003,9(11):809-810.

　　[2] 李令根,赵钢.周围血管病的临床治疗[M].北京:人民军医出版社,2004:41.

　　[3] 唐泓源,张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].中华护理杂志,2005,40(8):631-633.

　　[4] 郝玉芬.敷海带治疗输液性静脉炎疗效观察[J].内蒙古医学杂志,2007,39(7):893-894.

　　[5] 杨景明,王忠珍，陈仕飞.静脉留置针体外管腔正压封管效果观察[J].护士进修杂志,2008,23(13):1218-1219.

　　[6] 申今顺.51例下肢深静脉血栓病人的护理[J].中国民族民间医药,2009,18(1):161-162.

　　[7] 胡德英,田莳.血管外科护理学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2008:297-302.

　　[8] 王春玲,李春燕.患肢微量泵入尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成的护理[J].海南医学,2010,21(8):133-134.