静态费率是考虑保险覆盖的影响因素,以不同的保障水平为起点而计算;动态费率是在考虑合作医疗管理费、风险储备金、医疗增长费、需求释放和人群重博士学位论文理论与方法复就医等多种因素而最终确定。广泛查阅、收集国内外有关医疗保障、医疗保险的研究内容、方法、医疗保险的测算原理与方法、调查技术、监督、评价方法等方面的经验交流、论文、专著等。尤其是不同调查小组、各个大学研究机构的医疗保障项目、国家对贫困地区的医疗保障探索研究、农村人员健康保险试验研究等查阅有关新型农村合作医疗政策;定点医疗机构管理办法;总结农村合作医疗发展中的经验和教训;研究新型农村合作医疗的各专题研究结果;分析试点地区新型农村合作医疗实施、运转情况;试点以来取得的经验、成绩、实施效果以及存在的问题;试点县的基线调查、费用测算方式、报销比例、起付线、封顶线,合作医疗综合评价情况等。
依据课题研究目标和现实需要及可能,本课题选择山东省作为研究现场,按照典型抽样的方法,根据高、中、低3个不同经济发展水平,选择青岛、潍坊和东营、德州和日照5个地区3个经济层次6个试点县为研究对象,然后采用多阶段抽样方法,第一阶段在每个县随机抽取2个乡镇卫生院,第二阶段每个乡镇随机抽取2个村卫生室,第三阶段每个村随机抽取若干户,以及县医院和县合作医疗管理办公室为研究单位进行现场调查。在做好人员培训、方案论证、详细设计调查表及调查问卷、访谈提纲的基础上,选择山东省青州市进行预调查,以进一步修改、完善调查方案、调查表、调查问卷及访谈提纲,然后开展正式调查。在第一批试点县中综合考虑经济发展水平、地理环境、卫生需求和服务状况、新型农村合作医疗实施情况等,确定6个样本县;按同样原则,抽取2个乡(镇卫生院、再分别在2个乡(镇)各抽取一个村卫生室作为调查对象。选取有住院经历(包含有转诊经历)的参合农村人员做出口访谈对象,访谈时回避经办机构及医疗机构人员,并由课题组成员掌握访谈内容。对合作医疗管理及经办机构的调查、开放性问题的调查主要由课题负责人或课题组成员主持。
调查人员主要由研究单位的博士生和硕士生组成,事先经过统一培训,内容包括课题研究的背景、意义、目标、内容、预期产出、具体调查方式、方法以及保证调查结果客观、真实、准确的策略、措施、途径等。从基线调查基本情况来看,6个样本县都制定了科学的实施方案,初步形成了新型农村合作医疗良好的运行机制。如制定了定点医疗机构管理办法、基金管理办法、会计核算办法,建立了转诊制度、报销补偿、经费收支公示制度等,使农村人员从交钱参加合作医疗到就医、报销的全过程,以及经办机构、医疗机构履行职责的行为都有章可循。在具体的实施方案中,对筹资标准、补偿范围、资金使用比例、门诊、住院报销范围、不同费用段补偿比例等都做了详细的规定。除招远、临邑、五莲三县,唠山区、青州和广饶做了基线调查。青州、广饶基线调查做得比较科学详细。从抽样方法到入户、入机构调查都做的细致周到。具体的测算了疾病风险临界线,为大病补偿和人均筹资水平的确定提供了信息基础,通过机构调查费用的分布状况,利用总筹资额与医疗消费的比例确定报销的参考比例。并以大病统筹为主,兼顾公平,方便农村人员就医,有效降低医药费用支出,充分利用镇、村卫生资源为原则,确定乡村两级门诊就诊费用的报销比例和镇医院特殊检查、镇医院住院、上转定点医院就诊费用的报销比例。
将主观设定的报销比例和调查得出的各类费用进行计算,对照可能筹集到的资金总额,反复进行试算平衡,最终确定不同费用段的报销比例。在基金管理方面,唠山区通过“网上银行”进行医药费结算,严格票据审核,各层经办机构“见帐不见钱”,临邑县监察、审计部门对资金管理及使用情况每季度进行一次全面审核,五莲县把各乡镇受益农村人员报销、补偿情况在网上公布,接受社会监督,保证了资金的安全运行。
但从设计的方案来看,还有待于完善。方案设计中,主观的东西较多,随意性大,未很好全面地进行基线调查或利用基线调查的结果科学合理地确定报销范围,测算起付线、封顶线和报销比例。由于测算因子的欠科学性,出现了资金沉淀过多和基金透支两种倾向。如螃山区统筹收入806.9万元,统筹支出505万元,收支结余301.9万元,五莲统筹收入64.38万元,统筹支出522万元,收支结余万元;若报销费用段偏低,报销比例不适当,则发生基金透支。如招远统筹收入1350万元,统筹支出1489万元,收支结余超支139万元,透支率1既。透支率虽不算高,但也要引起重视,以免影响基金的正常运转。有的对设立家庭帐户的必要性认识不够,片面地认为建立家庭帐户分散基金使用,影响统筹力度,增加操作和管理难度。山东省第一、二批试点县中就有n个没有建立家庭帐户。
本次调查五莲也未设立。其他五县一般都是从农村人员个人筹资中取出5一10元建立农村人员个人家庭帐户,用于农村人员在乡村两级医疗机构中的门诊费用报销,报销封顶线一般为个人筹资数额的两倍,没有用完的接转下年。从测算的内容看,样本县所做的测算仅限于报销底线、人均筹资额、门诊、住院补偿标准和不同费用段报销比例。其中,报销费用段底线(风险临界线)以农村人员每年每户的纯结余数为参考标准,认为如果家庭成员因病发生的费用为纯结余数,那么这个家庭全年的纯收入可以支付得起,不会因此导致贫困。如果家庭成员因病发生的费用超过了纯结余数,就可能导致贫困,故将风险临界线以农村人员每年每户纯节余为参考标准。在调查获得农村人员的人均年医疗消费额后,乘以理论比例15%(理论上一般认为人均筹资数额达到全年人均卫生费用支出的1%5才能起到保障作用)得到人均筹资标准,但按此无法得到农村人员个人筹资水平。在不同费用段报销比例方面,青州做的最详细可靠,也还是无法科学地推算出报销比例。其算法是以当年总筹资与年均医疗消费总额的比值作为参考比例,也就是认为参合农村人员所发生的医药费用按此比例报销,则完全达到收支平衡。以此比例作为参考指标,对主观设定的报销比例能够试算平衡,得到不同费用段的报销比例。除以上指标外,对合作医疗基金的各部分组成未做测算,包括各部分基金来源所涉及的保险因子(需求释放)、增加系数等,各样本县的资金使用比例是按照要求或实践经验确定的。从本次测算来看,对不同费用段的报销比例和封顶线的测算,不仅样本县存在难度,不同费用段的报销比例和封顶线也无法以某种精确的方式来得到,主要应通过实践检验和模拟试算。
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