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医疗卫生体制改革政策及其伦理意义我国的医疗卫生体制改革,主要由城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革三大内容构成。用于指导这场改革的标志性政策是国家先后出台的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(以下简称《决定》)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)(以下简称《44号文件》)和财政部等九部委颁发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(以下简称《意见》)及其配套文件。其中,《决定》提出了改革城镇职工医疗保障制度、改革卫生管理体制、改革城市卫生服务体系、改革卫生机构运行机制和积极发展社区卫生服务,逐步建立功能合理、方便群众的卫生服务网络的总体政策思路。其目标是:通过这些改革,到2000年,初步建立起具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督的卫生体系,基本实现人人享有初级卫生保健,国民健康水平进一步提高。到2010年在全国建立起适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的卫生体系,国民健康的主要指标在经济较发达地区达到或接近世界中等发达国家的平均水平,在欠发达地区达到发展中国家的先进水平。

《44号文件》提出了医疗保险制度改革的主要任务是适应社会主义市场经济体制要求,根据财政、企业和个人的承受能力,实行单位和个人共同分担费用,在城镇建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的目标在于,实现保障方式由单位保障向社会保险转变,保障范围由国有单位逐步向城镇劳动者转变,费用负担由单位负担向单位和个人双方负担转变,保障责任由无限责任向基本保障转变。

为贯彻上述两个文件精神,进一步调动医药卫生工作者的积极性,优化卫生资源配置,改进医德医风,提高医疗服务质量,整顿药品生产流通秩序,《意见》又提出了建立适应社会主义市场经济体制的城镇医药卫生体制,促进卫生机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民健康水平的政策目标。并在当年的全国卫生厅局长会议上,正式提出了将医院分为营利性医院和非营利性医院。医药分家,医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算,照章纳税等政策思路[1]。至此,以城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革为内容的政策思路基本形成。

以上作为公共政策重要内容之一的医疗卫生体制改革政策,其目标在于实现医疗卫生领域资源配置和医疗服务供给与需求中的机会均等。有学者指出,经济学本身不谈道德,但是,涉及大量卫生经济学问题的医疗保健政策,却一定要讲道德。[2]因为,从政策制定层面看,这是提高医疗卫生体制改革政策科学性、合理性与可行性,促进医疗卫生事业持续、稳定与协调发展的基本价值标准。从政策实施层面看, 正确的医疗卫生体制改革政策,是医疗卫生改革顺利进行的基本路线与道德基准。从管理层面看,可以促使一个国家或地区建立起宏观管理有力,微观运行有生机的医药卫生管理体制和政策调节、服务机制。从医药卫生资源配置和利用层面看,有利于解决我国医疗卫生资源总量不足,配置不合理以及区域性利用效率较低等状况。

2　医疗卫生体制改革政策的伦理评价

2.1　政策社会预期评价根据政策分析和伦理学的有关理论,有效政策的重要特征体现在:一是内容全面,表达明确;二是政策有助于目标的

实现;三在于具有一贯性和协调性;四是稳定性与灵活性相结合;五是促进资源配置中的机会均等与收入分配中的公平。十年来的医疗卫生体制改革政策,如果从预期目标和导引、促进改革的作用来分析,其出发点和初衷都基本符合社会期望,成效是主要的,但问题也不容忽视。尤其是1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布后,医疗卫生体制改革同步推进,出台了一系列改革文件,其中的实行卫生工作全行业管理、建立新的医疗机构分类管理制度、加强卫生资源配置宏观管理等政策措施,应该说方向正确且符合医疗卫生服务需求。但客观执行中反映出的效果则很差,比如,医疗卫生资源配置严重倒挂,城市大医院无限扩张[4]与基层医疗机构日趋萎缩并存,医疗机构及其医务人员服务供给理念发生巨大变化,以及由此产生的“看病难, 看病贵,看病质量差”等成为主要社会问题。

究其原因,不是改革政策错了,而是改革政策落实不力以及由此导致的改革推进不力。在政策执行过程中存在着诸如政府责任主体缺位或不明,医疗卫生服务供给主体观念错位和服务精神部分发生变化,配套管理措施不到位和贯彻落实政策的条件准备不充分等问题,致使整个医疗卫生行业在“保生存、求利益” 的前提下,寻找适应市场和服务于人民大众的平衡点。其结果是:受市场机制的影响,效益、利益、生存发展等问题成了每一级医疗卫生机构和医务工作者的头等大事。医疗卫生机构或医务工作者在执行政策时,往往偏离政策要求本身, 在政策与利益之间打擦边球,较多的从本地区、本行业、本部门或本科室的利益去思考问题,有的将市场经济运行中的潜规则在医疗卫生服务市场加以演化和应用,甚至不择手段, 而对人民群众的健康权利与利益考虑的比较少,致使政策的社会预期发生偏离。

2.2　政策协调性评价在医疗卫生体制改革政策执行过程中,由于体制与机制的不协调,致使医疗机构陷入无法突破的怪圈。《意见》和国务院在2000年与2001年的“上海会议”与“青岛会议”所形成的共识是,“医疗卫生体制关涉医、药、保(险)、患、政、企六方利益,改革就是要在这六方利益中寻找平衡。要实现这种平衡,必须实行非营利性医疗机构和营利性医疗机构分开、医药分开、管办分开的‘三分’策略。

从大的政策思路看,“三分”思路是对的。但是在接下来的几年中,医疗卫生体制改革仍然没有伤筋动骨,基本没有触及机制也没有触动体制。比如在医药分开的大思路下,如果要降低医院的药品收入比重,在政府对医院投入不足的情况下,医院费用补贴方式却没了着落,其结果势必促使医院通过高新技术检查等其他方式把这部分经济损失转嫁到患者身上,引起患者新的不满。医院要改善条件,医生要提高收入,自然只有让消费者来弥补。城市大医院的高技术、高收费经营方略与我国现行的低水平、广覆盖社会医疗保险政策相背而行[4]。再如,从政府行政管理的角度来看,目前找不出一个明确的部委来全面负责居民健康和医药卫生工作,医药卫生和健康管理职能被分散在多个部委。

比如2000年有8个部委联合研究城镇医药卫生改革指导意见,2004年1月有卫生部等十一个部委局联合制定下发关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见,即使是发展城市社区卫生服务的政府文件也需要十几个部委来联合签发。城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗又分别隶属于劳动与社会保障部和卫生行政部门管理等。由此看来,在医药卫生领域出台任何一项改革政策其困难之大、达成政策交易的成本之高可想而知。更大的负效应还可能产生政策制定与执行中的都管与都不管,或管理主体错位等情况。

2.3　政府的主体地位评价在市场经济已经深入到经济、政治、文化、社会各个方面的今天,如果说医疗卫生服务已经形成市场是不客观的,但今天的医疗卫生服务必须面对和参与市场竞争则是事实,而且医疗卫生服务在面对和参与市场的过程中已经出现了市场的失灵也是事实。十年改革中,恰恰在医疗服务市场失灵部分,政府市场手段使用不够,定位不准和干预不力。市场手段使用不够反映在两个方面。一是在医疗卫生投入上利用市场不够。二是在医疗卫生行业管理上,政府应用政策导引手段来提高服务效率和实现医疗卫生资源的合理配置不够,人力物力资源及其随之而来的病人资源都导向了大中型城市的大医院,出现卫生投入重医疗轻预防,重城市轻农村, 重大医院轻社区医疗卫生机构。三是办医疗与管医疗责任错位。在医疗卫生领域,政府的主要责任应是公共卫生投入,医疗市场规章制度的制定,市场监管甚或遏制大医院医疗供给的无限扩张。而事实上确存在法律法规不健全、或有法不依、或执法不严、或推诿应付等监管不力情况,《医疗机构管理办法》、《医师法》等没能发挥应有作用。四是政府越位。一些医疗卫生主管部门,热衷于帮助医院建大楼买设备,使医院医疗成本节节攀升,最终只能通过增加患者负担来“养”活医院。有的地方卫生行政部门热衷于药品集中招标采购,使药品招标改革偏离了方向。如此等等。如果把上述问题归因于市场化是错误的,解决上述问题完全依赖市场化也是错误的,应该归因于监管规制不健全、监管不力、执法不严或有法不依。

2.4　医疗供给的公平性评价受城乡二元经济政治结构和福利经济政策身份制的影响,医疗卫生服务在城乡居民之间公平性越来越差。改革开放以来,我国城乡差距在不断拉大,这种差别几乎是全方位的,只是因为医疗服务需求具有刚性,所以医疗卫生服务需求与供给在不同人群中的差异性反映得更为强烈。另外财政体制改革在很大程度上加大了城乡之间差距。基层政府财政运转困难,公共投入严重不足,使农村与城市在许多方面差距越来越大。

改革分头进行,城乡居民身份不同,福利和保障也不同。即使在医疗服务供给过程中也存在严重的不公平问题。比如,为切实解决医疗机构以药养医问题,不同渠道都异口同声地提出要控制药品价格,提高医疗劳务价值,可至今没有关于医疗劳务价值如何提高?提高到何种程度?提高哪些?及其可供参照实施的诊疗方案与病种项目最高取费限额是什么?于是就出现了诸如同一个手术切口、用同样的碘酒纱布块和同样的换药方式,社区医疗机构3元钱,乡镇卫生院5元钱,三甲医院就成了50-80元不等,这里面的技术劳务含量有多少和如何区别?如此等等。在医疗卫生物力资源配置不公平的同时,医疗卫生人力资源也存在严重的倒金字塔现象。如今在高校扩招背景下,一方面是医科大学生宁愿在城市大医院找不到工作而“不能”去基层, 另一方面是全国老百姓大病小病一齐挤城市医院,基层医疗卫生机构门可罗雀。即使已经服务基层的医务人员也因生存问题纷纷出走,宁愿丢下心爱的专业外出打工;一方面是基层医疗单位和人民群众需要卫生技术人才,另一方面是卫生技术人才因经济以及由此带来的生存问题和无法发挥专长等因素而下不去或不愿下去。笔者2004年在基层调查发现,某贫困县全县医务人员中本科生不足三人,更不用说技术和其他物资资源了。老百姓甚至用质朴的语言说:大学生不管怎么说是经过高考考上的,总比家传的好。道出了基层农村人民群众对医疗卫生技术人才的渴求。

2.5　三项改革的关联性评价医药卫生体制改革与医疗保险制度改革的初衷,是用比较少的成本投入提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众基本医疗服务需要。要完成这一目标,三项改革必须互相配合与支持,缺一不可。就是说,城镇医药卫生体制改革需要城镇职工基本医疗保险制度改革的配合与支持。比如,市场环境下的医药卫生服务供给,要实现资源的最佳利用,或是服务效果的最佳实现,必须在坚持预防为主的前提下,提供基本服务、基本技术和基本用药。卫生行政管理部门需要制定和实施科学的区域卫生规划,完善医疗卫生服务体系并严格双向转诊制度。需要制定科学的基本医疗项目目录等。而社会医疗保障制度改革也需要医疗卫生单位抑制医药费用过快增长,达到服务提供明确,服务获得满意,最低阶层也能获得基本医疗服务等。然而在事实上,三项改革各跑各的道。医药卫生单位力求提供有更多利润的服务,或者利用医疗信息不对称和医疗服务的强技术性优势诱导需求,提供过量医疗服务以增加不合理医疗支出,通过超越技术范围的服务增加就诊率和住院率,妨碍社会医疗保障制度的顺利运行。

医疗保险管理机构为确保基金总量平衡,略有结余,越来越倾向于在费用控制上做文章,而忽略修订完善“三大目录”、进行制度导引机制建设和宣传舆论导向等工作。其结果是医疗卫生体制改革仓促上马,老百姓糊涂消费,医疗供给最大化和社会医疗保障管理方日益看紧钱包。

3　完善医疗卫生体制改革政策的伦理学思考

3.1　创新、完善体制与机制体制创新的伦理学目标在于,通过重构医疗卫生政策体系和服务供给体系来营造机会平等的医疗环境。从体制与机制的宏观大环境变革入手,创新发展政府的责任定位,切实解决城市大医院普遍存在的比拼硬件设施建设和不切实际的扩大宣传,追求高技术、高收费[4]以及跨医院跨科室争抢收治病人等问题;解决卫生行政官本位,医疗行业“政府化”,医院领导任命制等问题;用制度导引机制导向卫生人力、物力、财力和智力资源下移基层,导向求医病人就近医疗;卫生行政部门应站在一个公正的立场上,制定切实可行的卫生计划、实施有效管理(包括监督、咨询和协调)、立法和制定政策规制等,切实承担起维护医疗卫生市场健康运行, 维护广大人民群众健康利益的责任[4];用制度导向医疗服务实现真正的优质优价,用管理保证优价优质,最终以尽可能低的卫生投入实现尽可能好的全民健康结果等。这些都是医疗卫生事业发展的合理目标。

3.2　科学组织医疗服务供给卫生部高强部长在分析人民群众新的“看病难”时得出了五个结论:一是医疗资源总体不足。二是医疗资源分布不均衡。三是医疗保障覆盖面太小。四是医药费用上涨过快。五是政府投入不足。[5]这些问题说穿了是资源配置不公平和城市大医院对资源的过度垄断。政府应通过制定准入规制, 完善多元化的医疗保障体系,如私立营利性、私立非营利性、地方政府和中央政府的医院、保健机构等既相互竞争又相互协作的保健系统,保证卫生政策与道德标准的协调统一,授权的机构以契约、市场和法律的方式进行管理。[6]真正推行卫生部提出的双向转诊制度和社区医院“首诊制”。大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区,实现 “小病不出社区,大病及时转诊”。政府应重点投入资金构建社区卫生服务组织,让人们很方便地得到公共卫生、健康干预和基本医疗服务,有效降低医疗成本。根据国际经验,衡量一个国家的医疗水平,主要是看疾病控制能力,看医疗卫生服务的公平性和可及性,而不是有多少大医院和多少先进设备。[4]政府在医疗机构建设中应“抓两头,放中间”。医疗机构不管是政府投人,还是社会投入,政府用社会医疗保险基金购买医疗服务都应一视同仁,比价格、比服务、比质量。签订服务协议,加强定点管理,健全进出机制,形成有竞争的管理型医疗,让广大人民群众享受质优价廉的基本医疗服务。[7]

3.3　完善医疗保障体系改革开放初期的“看病难”主要是因为医疗服务总供给能力差。现在“看病难”,主要表现为“看病贵”与“看病质量差”。要解决“看病难”、“看病质量差”与医疗保障供需分配的不平等问题,构建惠及全体城乡居民的医疗保障体系和充分利用再分配手段实现收入转移最为重要。在社会医疗保险费用负担政策上要体现“各尽所能”的“纵向公平”目标; 在基本医疗服务供给政策上要体现“各取所需”目标;在基本医疗保障待遇上要实现“横向公平”目标。在整个医疗保障制度安排中,对于困难人群的基本医疗服务,政府要承担最终责任,让全体公民都能享受基本生命健康权。

3.4　优化医疗服务供给模式,强化服务供给理念医疗服务供给模式,表现为在一定经济社会政策条件下形成的特定医疗服务供给理念和相对应的医疗服务供给架构。在卫生经济学里面,一是属于卫生(或健康)经济学的产出问题:资源配置的公平性与有效性;二是属于医疗保健政策问题:兼顾公平与效率目标;三是属于健康保障制度问题: 降低医疗保障对象生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置;四是属于医疗职业规范经济学研究:遏制供方的诱导需求和提升供方服务品质。其中核心问题是服务供给理念问题,包括生产观念、服务观念、营销观念、双赢与多赢观念等。具体表现为以就医者需求为中心的观念;以就医者满意为标准的观念, (包括医疗质量、服务、效果快慢和医疗服务价格等);持续利润观念;发挥优势和特色观念;全员营销观念[8]等。这些都构成了真正良性竞争意义上现代医院生存发展的“肌肉”和“血液”。

有学者对326家医院2000年医疗纠纷的调查结果显示,起诉原因中,只有29. 6%与诊治技术有关,而49.5%与医务人员在诊治中的服务态度生、冷、硬有关,其余与医院管理不到位有关。这从一个侧面反映出患者的维权意识在增强,而医院的服务理念并未有效转变[9]。因此,医疗卫生体制改革政策的任务之一,就是改变惟利是图, 服务精神弱化问题,要求医院在管理策略上建立起科学的管理结构和相应的运作机制,在加强行业自律中,在治病救人时,增强“以人为本”的人文理念。患者不仅需要医院有过硬的医术,更需要医务人员的人性化服务。应从制度设计层面界定医疗劳务价值的度、量、质,病种项目诊疗方案及其取费的最高限额标准,以及医疗服务过程的监管等。从提升供方服务供给品质层面,研究供方服务供给的目的与理念。从服务供给主体角度,探讨供方控制的激励机制