原发性开角型青光眼的临床治疗目的是通过增加房水外流或减少睫状体分泌房水而降低眼压，治疗方法主要包括药物、激光和手术等。降眼压药物往往存在副作用［1］、患者用药依从性差［2］等不足，常规手术也容易产生一些与滤过泡相关的并发症。2011年1月至11月我院采用真空小梁成形术(PNT)治疗原发性开角型青光眼患者14例(20眼)，对其有效性和安全性进行了初步观察，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

收集我院2011年1月至11月确诊为原发性开角型青光眼的患者共14例(20眼)，其中男9例(15眼)，女5例(5眼);年龄36～66岁，平均56．5岁。入选标准:(1)年龄≥18岁;(2)全身情况良好，可以进行治疗和随访。排除标准:(1)闭角型青光眼;(2)原发性开角型青光眼晚期;(3)视网膜存在变性、裂孔;(4)存在角膜异常，既往有眼内手术史、穿透性眼外伤及视网膜激光治疗史;(5)不可控制的全身疾病，如严重心、肺、肾脏疾病;(6)因某种原因不能签署知情同意书者。接受PNT治疗的患者中，有3例(6眼)使用盐酸卡替洛尔、曲伏前列腺素、毛果芸香碱或布林佐胺等3种药物治疗，4例(7眼)使用盐酸卡替洛尔、布林佐胺2种药物治疗，5例(5眼)使用盐酸卡替洛尔1种药物治疗，2例(2眼)未接受任何药物治疗。

1．2方法

采用美国OphthalmicInternational公司生产的PNT1000型治疗仪。先行眼表面麻醉，用手指轻柔地撑开患者的眼睑，真空吸引环置于角膜缘位置，轻轻向下压，直至吸引环完全吸附于角膜缘上。启动机器，设备预先设置的最大负压水平为558．8mmHg(1kPa=7．5mmHg)，使眼压升高至45～50mmHg，真空吸引环在角膜缘上停留60s，移开真空吸引环，休息5min后，重复治疗60s。首次治疗后第7天重复治疗1次。

1．3观察项目

所有患者随访4个月。除眼科一般检查外，观察PNT治疗前后的视力变化，记录PNT治疗前1h及治疗后1h、1d、7d、14d、30d、45d、60d、90d、120d的眼压情况，采用Topcon三维光学相干断层扫描仪(3DOCT-1000)检查记录术前和术后4个月视网膜神经纤维层厚度。观察PNT治疗后1个月、2个月、3个月及4个月眼压得到控制和眼压显著下降的患者数量。本组研究中，将PNT治疗后眼压≤18mmHg的患者视为眼压得到控制，将眼压下降幅度≥5mmHg的患者视为眼压显著下降［3］。

1．4统计学方法

采用SPSS13．0软件的配对t检验和SASv6．12软件的重复测量设计方差分析对资料进行统计分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1PNT治疗前后视力和眼压变化情况

PNT治疗前视力为0．76±0．23(0．30～1．00)，治疗后为0.73±0．21(0．25～1．00)，差异无统计学意义(t=1.31，P=0．26)。治疗前1h及治疗后1h、1d、7d、14d、30d、45d、60d、90d、120d的眼压分别为(25.5±10.8)mmHg、(22．4±8．9)mmHg、(20．5±9．0)mmHg、(19．9±8．3)mmHg、(18．9±7．5)mm-Hg、(17．7±6.3)mmHg、(17．4±5．1)mmHg、(17．5±4.4)mmHg、(17．5±4．3)mmHg、(20．1±5.4)mmHg，治疗后各时间点眼压与治疗前比较均明显下降，差异均有统计学意义(均为P＜0．05)。治疗前有3眼(15%)应用抗青光眼药物治疗后眼压得到控制，治疗后1个月、2个月、3个月及4个月，分别有13眼(65%)、12眼(60%)、11眼(55%)和5眼(25%)在减少药物或停用药物的情况下，眼压得到控制;分别有17眼(85%)、15眼(75%)、15眼(75%)和11眼(55%)的患者眼压显著下降。

2．2PNT治疗后药物使用情况

3例使用3种药物治疗的患者中，1例1眼停药，另1眼减至仅用1种药物;1例1眼停药，另1眼减至2种药物;另1例双眼未减少药物的数量和次数，而眼压已得到控制。4例使用2种药物治疗的患者中，2例各1眼停用了布林佐胺。其余患者在随访的4个月过程中未再用抗青光眼药物。

2．3视网膜神经纤维层厚度情况

治疗前后的视网膜神经纤维层厚度见表1。从表1可知，接受PNT治疗后4个月各象限的视网膜神经纤维层厚度与治疗前相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。

2．4并发症

治疗中出现结膜出血9眼，5～8d后消失;所有患者角膜上皮出现细点状磨损染色，经用贝复舒眼用凝胶治疗1～2d后治愈;所有患者术后结膜有不同程度充血，自觉有异物感等轻微不适。无其他并发症。

3讨论

青光眼是全球第二大不可逆的致盲眼病。流行病学调查结果显示，我国青光眼患者接近一千万，是我国主要致盲眼病之一，致盲数占全体盲人的5．3%～21．0%［4］。国内眼科流行病学研究资料显示，青光眼的发病谱系，尤其是原发性青光眼的构成比正在发生改变，原发性开角型青光眼的构成比逐渐增加［5］，所以，原发性开角型青光眼的诊治已成为防盲工作的重点。目前对于开角型青光眼传统的治疗原则是先用药物治疗，再行手术治疗;当用最大可耐受药物治疗而病情不能控制时，才考虑手术治疗。由于药物和手术治疗原发性开角型青光眼均存在不足，因此，非手术治疗、不需用药或减少药物使用的数量和次数一直是人们期望达到的一个目标。

有研究发现相当多的病例在准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)后眼压下降［6-8］。人们对眼压下降这一现象的原因做了许多推断，最普遍的一种说法是，这种下降可能是由于对角膜的切割引起角膜中心部变薄和角膜张力变化而导致的。Urzua等［3］则认为LASIK术中使用真空吸引能够使眼压下降，并据此发明了真空小梁成形无创青光眼治疗系统，经过对177例开角型青光眼患者进行PNT治疗后，发现这些患者眼压平均下降了6．3mmHg(术前23．4mm-Hg，术后17．1mmHg)，并且明显减少了抗青光眼的用药数量，结果显示:PNT是一种无创、可重复的降眼压治疗方法。PNT的作用完全是机械的，通过对眼睛进行精准的负压吸引、伸展并同时扩展小梁网，从而减少房水外流的阻力，改善房水外流，达到降低眼压的目的。国内2008年引进PNT治疗技术，乔利亚等［9］对30例患者进行PNT治疗，通过短期小样本研究显示，PNT可有效地降低原发性开角型青光眼的眼压。

从本研究中看出，在结合PNT治疗后，本组患者术后各时间点眼压较治疗前有不同程度下降，并低于仅靠药物治疗时的水平，差异均有统计学意义。治疗后3个月，仍有11眼(55%)眼压得到有效控制，15眼(75%)眼压显著下降。PNT治疗后，患者所用抗青光眼药物的数量、次数有明显减少的趋势，部分患者停止了用药。说明PNT治疗能有效降低大部分原发性开角型青光眼患者的眼压。Bucci等［10］的研究中有24%的患者对PNT治疗无反应，与本组研究结果不一致，这可能和本组样本量小有关，今后我们将继续扩大样本量，再作进一步探讨、分析和总结。

本组接受PNT治疗的患者，治疗后视网膜神经纤维层厚度与治疗前相比，差异无统计学意义(P＞0．05)。治疗后的视力与治疗前相比，差异无统计学意义(P＞0．05)。说明了PNT治疗的安全性。术中和术后出现的结膜充血、结膜出血等考虑是真空吸引环进行真空吸引所致，未对患者视力造成影响;由于真空吸引，角膜保持干燥状态，这可能是造成角膜上皮磨损的主要原因，对症治疗后很快痊愈。

本组入组治疗的患者严格控制适应证，视网膜存在变性、裂孔及有视网膜激光治疗史的患者都排除在外，行PNT治疗后，没有发现视网膜脱离、前房出血、视网膜血管栓塞、黄斑水肿等严重的并发症。高度近视患者LASIK手术中使用真空吸引固定环后有视网膜脱离的报道［11］，这可能和LASIK真空吸引及手术过程中眼压进一步升高有关，而且高度近视患者本身是视网膜脱离的高危人群。PNT治疗过程中，眼压持续升高仅1min，没有同时进行角膜切割而使眼压进一步升高，因此视网膜脱离的风险是非常低的［3］。

本组部分患者PNT治疗后1h眼压有反弹，分析原因，可能是由于真空吸引环进行真空吸引导致小梁网水肿所致，随访发现术后2～3d眼压下降。为减轻炎症反应，我们建议PNT后给予抗炎治疗3～5d。PNT治疗方法简单，但对于睑裂小或结膜松弛的患者，真空吸引环有时难以完全吸附于角膜缘，不能形成负压，从而达不到小梁网真空吸引的目的，而且多次操作会损伤眼表，增加患者的不适。对于这些患者，可嘱其仰卧时双眼直视天花板，使角膜处于水平位，将松弛的球结膜轻柔地推向结膜囊方向，使之展平，再放置真空吸引环，确保真空吸引环完全与角膜缘相贴，以使机器启动时达到预先设置的最大负压水平，达到治疗的目的。由于PNT具有可重复性，且治疗安全、有效、副作用小，因此PNT为原发性开角型青光眼患者，特别是用药依从性差、畏惧手术，或使用多种药物后眼压控制不理想的患者，提供了一种新的治疗选择。

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