本文作者：冬国友 王俊然 李小华 易建平 李桂荣 刘秀荣 刘志英 单位：唐山市妇幼保健院

流行病学和生物学资料已经证明，宫颈癌及癌前病变的发生与生殖道人乳头瘤病毒(humanpapillo-mavirus，HPV)的13个致癌型亚型感染密切相关，高危型HPV持续感染是导致宫颈癌的主要原因［1－3］。近年来，高危型HPVDNA检测在宫颈癌的早期筛查中逐渐得到重视。目前，国内对宫颈癌的早期筛查主要采取细胞学方法，意义不明的不典型鳞状上皮细胞(atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance，ASC-US)是细胞学筛查中检出率最高，也是最不易管理的一类病变，对这类病变的有效管理将明显提高宫颈癌早期筛查的效果。本研究通过比较高危型HPVDNA检测和重复细胞学检查在ASC-US患者分流中病变检出率的情况，以探讨高危型HPVDNA检测在ASC-US患者管理中的应用。

1资料与方法

1．1临床资料选取2007年1月至2009年12月在唐山市妇幼保健院行液基细胞学检查报告为ASC-US、具有完整随访记录的病例800例进行回顾性分析。其中400例进行高危型HPVDNA检测，阳性者行阴道镜下多点活检，阴性者定期随访;400例进行重复细胞学检查，6个月后复查液基细胞学，报告ASC-US及以上病变者行阴道镜下多点活检，阴性者12个月后再次复查液基细胞学。患者年龄18～65岁，中位年龄35岁。临床症状包括宫颈炎、宫颈糜烂、宫颈赘生物、阴道不规则流血、白带增多等。患者均第一次接受细胞学检查。无宫颈锥切和子宫切除史。

1．2方法

1．2．1液基细胞学标本采集和处理将细胞采集器(宫颈刷)插入子宫颈管内，在宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界处围绕子宫颈顺时针方向旋转5周，然后立即将采集器直接放入盛有细胞保存液的小瓶中对细胞进行固定，然后标本经RSP5051Auto-CytePREP(TriPathimaging，Inc．America)程序化处理，制成直径为1．3cm的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色。

1．2．2高危型HPVDNA检测采用第二代杂交捕获方法，试剂由美国Digene公司提供。用Digene提供的专用样本采集毛刷伸入宫颈内，逆时针转动3～4周，停留10s取出后连毛刷全部浸入盛有1ml样本处理液(保存DNA完整，抑制细菌生长)的样本管中。严格按照试剂盒说明书操作。

1．3重复细胞学检查流程6个月后复查液基细胞学，如阳性(ASC-US及以上病变)即行阴道镜下多点活检，如阴性则12个月后再次复查液基细胞学;12个月复查时，阳性者行阴道镜下多点活检，阴性者则进入正常筛查程序。

1．4评价方法高危型HPVDNA检测阳性、重复细胞学检查阳性者行阴道镜下多点活检，进行病理组织学检查，组织学诊断为宫颈上皮内瘤变Ⅰ级(CINⅠ)及以上病变的视为组织学检查阳性。病变检出率=组织学阳性例数/总例数。

1．5统计学处理用SPSS软件统计分析数据，组间比较用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1重复细胞学检查结果6个月后的复查中发现，174例细胞学阳性，226例阴性。阳性者行阴道镜下多点活检，其中118例组织学诊断阳性。226例阴性患者12个月后第二次复查，其中23例细胞学结果阳性，行阴道镜下多点活检，14例组织学诊断阳性。重复细胞学检查病变检出率为33．0%(132/400)。

2．2高危型HPVDNA检测结果阳性254例，阴性146例。阳性者行阴道镜下多点活检，其中162例组织学诊断阳性;阴性者定期随访，其中3例在随后1年的随访中因液基细胞学阳性而行阴道镜下多点活检，结果1例发现CINⅠ，无CINⅡ及以上病变检出。高危型HPVDNA检测单次检测病变检出率为40．5%(162/400)，显著高于重复细胞学检查方法的33．0%，差异有统计学意义(P＜0．05)。

3讨论

宫颈癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，也是目前为止少数可以进行早期筛查的恶性肿瘤之一。宫颈癌的筛查主要采用脱落细胞学检查，目前宫颈脱落细胞学报告TBS(theBethesdasystem)(2004版)分级系统［4］对细胞学报告阳性患者的处理建议分为两类:一类是对于不典型鳞状上皮细胞不除外高级病变、低级别鳞状上皮内病变及更严重病变患者，直接行阴道镜下活组织检查;一类是对意义不明的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)患者行定期细胞学复查。目前普遍采用的复查流程是6个月时进行细胞学复查，阳性者行阴道镜下活检，阴性者12个月后再次复查，3次复查阴性后即转入正常筛查程序。这种方法的弊端在于患者在等待复查期间将承受巨大的心理压力，造成一定的负面影响，同时由于ASC-US中存在大约10%～20%的CINⅡ及更严重病变［5］，等待复查期间可能出现病变的进展，从而延误治疗。故找到一种更为快速有效的对ASC-US患者的分流方法成为必要。近年多项研究已经证明，高危型HPV持续感染是宫颈高级别CIN和宫颈癌发生的必要条件［6］，这使宫颈癌的病原学检查成为可能。近年来，高危型HPVDNA检测越来越多地被应用于宫颈癌及其癌前病变的早期筛查，但由于大多数女性在感染HPV后都会依靠自身的免疫力清除病毒，只有一小部分会持续感染最后发展成为CIN和宫颈癌，所以高危型HPVDNA检测阳性的患者大部分细胞学检查并无异常，这使高危型HPVDNA检测的应用受到了限制。TBS系统中ASC-US的诊断包括了一部分良性反应性病变和宫颈上皮内瘤变，而良性反应性病变均与HPV感染无关，故在ASC-US患者中行HPVDNA检测能准确排除反应性病变，提高宫颈病变的检出率。本研究表明，高危型HPVDNA检测较重复细胞学检查宫颈病变的检出率明显提高。且在ASC-US回报后立刻行高危型HPVDNA检测，避免了长期等待复查引起的负面影响。所以对ASC-US患者采用高危型HPVDNA检测进行分流是一种高效快速的方法，应逐步推广和使用，以提高宫颈癌和癌前病变的早期筛查效果。

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