本文作者：张洪锡 傅君芬 黄轲 赖灿 梁黎 江克文 单位：浙江大学医学院附属儿童医院  内分泌科 神经内科

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholicfattyliverdis-ease，NAFLD)是指包含有单纯性脂肪浸润、非酒精性脂肪肝炎及肝硬化等病理改变的一组疾病谱［1］，其发病的最初病理基础是肝细胞甘油三酯过量贮积。研究表明，肝内甘油三酯浸润的严重程度(包括脂质的量与持续时间)在肝脏随后发生的进一步不可逆的变化(肝小叶的重组)，特别是在与炎症有关的病变中发挥重要的作用［2-3］，而儿童NAFLD的病理改变恰以肝内脂肪浸润为主［3］。因此，定量检测并评价肝细胞内脂肪(intrahepaticfat，IHF)含量对儿童NAFLD的早期诊断、病情判断及干预治疗显得至关重要。既往，活组织检查、B超、CT和磁共振同反相位成像等方法可显示肝脏脂肪异位浸润，但均为定性或半定量分析IHF，无法精确其含量。最近，氢质子磁共振波谱(1Hmagneticresonancespectrosco-phy，1HMRS)作为目前唯一的无创伤性量化检测体内代谢、生化变化的方法，能提供真正意义的IHF定量评估。本研究在国内首次采用1HMRS对较大样本量的肥胖儿童、青少年IHF进行测定，旨在分析IHF含量在儿科NAFLD发生、发展(炎症进程)中的变化规律，以及其与常见的临床生化指标之间的量化关系。

1资料与方法

1．1研究对象2010年7月至2011年2月共有96例肥胖儿童、青少年按入院治疗时间的先后顺序依次入选本研究，纳入标准包括肥胖［体重指数(BMI)≥中国2～18岁儿童肥胖、超重筛查BMI界值点标准［4］］，年龄18周岁以下，平素体健(无内分泌及遗传代谢疾病引发的继发性肥胖)，近期无降血糖、降脂及有肝损作用药物服用史，无酒精饮用史。所有患儿常规检测肝炎指标以排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染。另外，根据病史及相应的免疫学指标检测，除外全胃肠外营养和自身免疫性肝病。剔除3例因不配合致1HMRS波谱图像不符合诊断标准的肥胖儿数据，余93例肥胖儿年龄范围5．5～15．5岁，平均年龄10．7±2．6岁，平均BMI26．1±6．0，其中男孩65例，女孩28例。参照2006年2月修订的NAFLD诊疗设定的诊断标准［5］，将本研究肥胖儿分成3组:(1)单纯性肥胖组，共31例，其中男21例，女10例;平均年龄10．5±2．5岁;(2)NAFLD-1组，共33例，其中男23例，女10例;平均年龄10．6±2．4岁;(3)NAFLD-2组，共29例，其中男21例，女8例;平均年龄11．0±1．8岁。单纯性肥胖组是指严格按上述肥胖纳入标准入选的肥胖儿童、青少年，经肝脏B超、肝肾功能、血脂、血糖与胰岛素各项检查，表现为除肥胖以外无任何并发症;NAFLD-1组是指肝脏B超表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准，但丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常;NAFLD-2组是指肝脏B超表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准，且ALT超过正常上限1．5倍以上。另设正常对照组，为2011年7月至2011年8月来我院儿童保健科要求体检的健康儿童、青少年20例，其BMI在中国2～18岁儿童肥胖、超重筛查BMI界值点标准以下［4］，并除外心、肝、肾、肺等疾病，年龄范围6．1～14．9岁，平均年龄10．0±2．4岁，平均BMI16．5±2．2;其中男孩14例，女孩6例。各组性别、年龄差异无统计学意义。该研究已通过我院医学伦理委员会批准，且在检查前获得所有参与儿童及其家属的知情同意。

1．2方法

1．2．1形体学参数的获取受检者脱鞋帽、穿单衣，由专人使用标准方法测量其体重、身高、腰围(平髂前上嵴水平)、臀围、血压等，分别精确到0．1kg、0．1cm、0．1cm、0．1cm、1mmHg(1mmHg=0．133Kpa)，并计算BMI和腰臀比。

1．2．2生化检测受检者于检查前一天晚上十点前进清淡饮食后，禁食禁水10h，于次日清晨取血液5mL，以测定肝功能和血脂全套、空腹血糖、空腹胰岛素。并进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(葡萄糖氧化酶法)和胰岛素释放试验(化学发光法)。胰岛素抵抗指数用稳态模型评估方法(HOMA)来表示［6］。

1．2．3肝脏B超检查采用GE公司LOGIG500型超声诊断仪(探头频率3．5～5．0MHz)行肝脏B超检查。弥漫性脂肪肝表现:(1)肝区近场回声弥漫性增强(强于脾脏和肾脏);(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏轻至中度肿大，边缘变钝;(4)肝内血流信号减少或不易显示;(5)肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整，远场回声衰减。同时具备上述第(1)项和第(2)～(5)项中一项或一项以上即可诊断为脂肪肝。

1．2．41HMRS检查使用德国生产的SiemensAvanto1．5T超导MR扫描仪，内置体线圈(发射线圈)和8通道相控阵线圈(接收线圈)。对每位受检者首先获得肝右叶层面的冠状位、矢状位和横断位定位图像，然后定位波谱感兴趣区(ROI)于肝右叶中后部，避开大血管、胆囊和皮下脂肪组织。ROI大小选择为2cm×2cm×2cm。波谱扫描前行常规预扫描、自动匀场，不采用抑水处理。波谱数据采集应用单体素点分辨选择波谱成像序列(PRESS序列)。每位受检者的PRESS序列主要参数如下:TR/TE/AVERAGE=1500s/30ms/128，Bandwidth=1000Hz，时间点(timepoints)=1024。原始波谱图像采用SiemensMR扫描系统自带的专用波谱后处理软件进行后处理，得到水和脂质峰波谱［水峰位于4．7ppm(百万分之一)处，甘油三酯脂肪酸链的亚甲基峰位于1．3ppm处］，最后经函数拟合积分得到水和脂肪的峰下面积。IHF含量由下述方法计算获得:脂质峰下面积×100%/(脂质峰下面积+水峰下面积)，并通过校准程序［7］换算成甘油三酯重量百分数(mg/g湿重)表示。

1．3统计学分析采用SPSS13．0统计软件进行数据分析。计数资料以构成比及率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布及方差齐性的用均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD方法分析。偏态资料以中位数(四分位间距)表示，无法转换成正态的资料采用非参数检验(Kruskal-Wallis法)。单因素相关性分析采用Spearman检验。多因素分析采用多元线性回归分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1肥胖儿童、青少年的IHF含量分布总计116例儿童、青少年接受了1HMRS检查以测定其IHF含量，其中3例因检查中不合作，致最后得到的波谱结果不能满足诊断需要。余113例(其中肥胖儿93例，正常对照20例)取得满意波谱图形，纳入本研究。结果显示肥胖儿童、青少年IHF含量的分布呈现明显的正偏态(图1)，其重量百分数(mg/g湿重)变化范围为0．3%～46．1%，中位数为10．6%。

2．2IHF含量在各组间的变化情况对照组、单纯性肥胖组、NAFLD-1组和NAFLD-2组间比较发现IHF含量呈逐步上升之势(P＜0．01)，组间两两比较差异均有统计学意义(P＜0．05)。肥胖各组与对照组相比，体重指数、腰围、臀围、腰臀比、收缩压、舒张压、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、OGTT2h血糖、空腹胰岛素、2h胰岛素和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)均显著增高(P＜0．05);NAFLD-1组与单纯性肥胖组比较，腰围、臀围、收缩压、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、空腹甘油三酯有显著增高(P＜0．05);NAFLD-2组与单纯性肥胖组比较，腰围、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、空腹甘油三酯有显著增高(P＜0．05);与NAFLD-1组相比，NAFLD-2组丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶有显著升高(P＜0．05)。空腹胆固醇、糖化血红蛋白和空腹血糖在各组间差异均无统计学意义。见表1。

2．3IHF含量与各指标间的单因素直线相关分析直线相关分析显示，IHF含量与丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶呈高度正相关(r＞0．7，P＜0．01)，与腰围、臀围、腰臀比、体重指数、收缩压、门冬氨酸氨基转移酶、空腹甘油三酯和OGTT2h血糖呈中度正相关(0．4＜r＜0．7，P＜0．01)，与舒张压、低密度脂蛋白、空腹胰岛素、2h胰岛素和胰岛素抵抗指数呈低度正相关(r＜0．4，P＜0．01)，与高密度脂蛋白呈中度负相关(r=－0．478，P＜0．0001)。IHF含量与空腹胆固醇、糖化血红蛋白和空腹血糖无显著相关。见表2。2．4IHF含量的多因素回归分析因腰围、臀围与体重指数三者间及空腹胰岛素与胰岛素抵抗指数二者间两两分析各呈高度正相关(r＞0．7，P＜0．05)，为减少这些变量间多重共线性的影响，选择与IHF含量更为相关的腰围和胰岛素抵抗指数进入进一步的多元回归分析。最后除肝酶等与IHF具有明显相关性的变量外，以IHF含量为因变量，与IHF含量具有直线相关统计学意义且为潜在影响因素的其他指标，如腰围、腰臀比、收缩压、舒张压、空腹甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、OGTT2h血糖、2h胰岛素和胰岛素抵抗指数为自变量，建立了多元线性回归模型。结果发现腰围、OGTT2h血糖和高密度脂蛋白进入模型，该方程为:Y=－8．54+0．17X1+1．85X2－5．88X3，决定系系数。

3讨论

1HMRS能量化检测IHF，其原理是MRS通过射频脉冲激励肝脏水和甘油三酯脂肪酸链的亚甲基(CH2)各自的氢质子，将MR信号经傅立叶变换，在水和CH2的固有频率的位置［水峰4．7ppm(百万分之一)，甘油三酯脂肪酸链的CH2峰1．3ppm］上分别显示出波峰预以表示。谱线中水和CH2峰下面积直接反映了各自氢质子在肝内的浓度。换而言之，其分别与被测化合物的含量呈正比。实践中以CH2脂质峰下面积相对于水峰加脂质峰下面积表示肝内甘油三酯的信号百分数，并通过相应的校准公式换算成重量百分数(mg/g湿重)［7］，以此来表达IHF含量。因其具有安全(利用磁场而非电离辐射成像)、定量、敏感［8］和准确(与活检结果高度一致)［9］的优点，在成人肝内脂肪测定的检查中常取代活组织检查作为一项无创性的“金标准”，在国外已被用于NAFLD的大规模人群研究［10-11］。但遗憾的是，迄今为止国内外儿科业界仅有少量相关研究报道，尚只涉及1HMRS定量测定儿童IHF的可行性研究［12］和疗效性判断［13］，而且样本量较小。本研究是国内首次对100例以上儿童、青少年进行1HMRS的IHF检测并以此定量评估儿科NAFLD。本研究发现肥胖患儿IHF蓄积的分布特征呈现明显的正偏态，即大部分肥胖对象的IHF含量集中分布在0．3%～18%之间。而且与成人相似［10］，其高值甚至亦可达46．1%，即每克肝脏重量中含有甘油三酯461毫克，几近整个活体肝脏湿重的一半。可见肥胖患儿的IHF含量也可达非常严重的程度，这应该引起家长及儿科医务工作者的高度重视，因为已有研究表明儿童IHF浸润程度与肝脏炎症显著正相关［3］。NAFLD形成的主要病理生理特征是肝细胞内的甘油三酯过量堆积，炎症细胞浸润及肝细胞最终变性坏死。本研究在组间分析IHF的量化改变中，发现了非常有意义的结果。与对照组相比，单纯性肥胖儿童IHF显著增高，并且随着NAFLD的发生、发展(炎症进程)而进一步升高。B超作为IHF传统检测方法，具有经济、快速、可连续动态观察等优点［14］，但存在不同仪器之间及操作者之间的差异而造成的客观和主观性偏移。另外，因其本身敏感性缺陷，尚不能反映IHF的微量改变［8］。本研究的单纯性肥胖儿童，虽然B超诊断脂肪肝阴性，但1HMRS定量检测显示其IHF含量相比正常对照组已开始升高，表明该人群已不是真正意义的单纯性肥胖，而具有进一步发展成为NAFLD的潜在危险。本研究中依照正常对照组、单纯性肥胖组、NAFLD-1组、NAFLD-2组顺序，IHF出现逐步上升之势，且组间两两比较差异均具有统计学意义，这情况在除丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶(肝酶是分组变量之一)以外的其他临床生化指标中是观察不到的。这同样表明IHF不但是NAFLD的发病基础，而且是该病演变的最关键因素之一。所以，量化的IHF可成为儿科NAFLD病情评估中敏感而又可靠的一项代谢指标。本研究的单因素的相关分析结果表明，IHF含量与多数常见的形体学参数和实验室指标呈显著意义的相关关系，从另一角度充分证实IHF可成为评价儿童、青少年NAFLD的一大核心指标。在进一步的多元线性回归分析中，以IHF为因变量，除肝酶等具有明显相关性的变量以外的与IHF其他相关的临床生化指标为自变量，建立回归模型。结果发现腰围、OGTT2h血糖和高密度脂蛋白最后进入回归方程，成为IHF含量的独立影响因素。Thomas等［15］认为相对身体的其他部位脂肪组织，唯有腹型肥胖与肝脏脂肪浸润相关最密切，腰围恰为腹型肥胖的最重要指标，其增粗将加大腹部游离脂肪酸进入肝脏和升高血浆甘油三酯浓度的机会，两者作用增加肝内脂肪的异常蓄积。本研究显示作为糖代谢改变的敏感指标，OGTT2h血糖成为肝内脂肪含量升高的一个独立危险因子，这表明随着葡萄糖耐量的早期改变，糖脂正常代谢已受影响，进而能敏感地引起肝内脂肪的异常蓄积。该两者的密切关系也已得到先前研究［16］的验证。单因素分析中诸多临床生化指标中唯一与IHF含量呈负相关的高密度脂蛋白，经过多因素矫正最后也进入回归方程，表明其对IHF含量具有独立保护作用，也从另一方面证明儿童NAFLD与成人期的心血管疾病间存在关联［17-18］。由此可见，IHF在儿童单纯性肥胖及NAFLD中量化变化非常敏感，而且与诸多常见临床生化指标相关，可作为肥胖儿童NAFLD早期诊断、病情评估和疗效判断的可靠指标;同时，腰围和OGTT2h血糖浓度及高密度脂蛋白水平可独立影响肥胖儿童、青少年IHF含量的升高，三者对预测IHF含量的变化具有重要意义，可对它们进行适当干预，进而影响儿童NAFLD的发生和进展。

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