本文作者：王国为 徐世杰 单位：中国中医科学院中医基础理论研究所

杨士瀛，字登父，号仁斋，福建怀安(故城在今福州市闽侯县)人，约生活于13世纪。杨氏早年矢志学医，勤求古训，博采众长，且能融会贯通，自树一家之言，其著作颇丰，尤以《仁斋直指方论》著名。杨氏注重对脏腑理论的阐发和临床运用，其在《内经》、《难经》的基础上，参学张仲景、孙思邈、巢元方、钱乙等名家的著作，将脏腑理论与气血理论有机结合，用于临床各科诊治。杨氏又特别注重五脏之间的相关性。《仁斋直指方论》［1］所列诸门病证，常从五脏相关角度进行阐发，特别是对脾肾、肺肾、心肾、心脾相关性的阐发颇有特色，兹择其要，试予浅析。

1五脏所主病证虚实《仁斋直指方论》开篇即以《五脏所主论》和《五脏病证虚实论》阐发历代医家对脏腑理论的经典论述，在《诸阴诸阳论》、《血荣气卫论》、《脉病逆顺论》中亦对脏腑理论加以发挥，示人以规矩:“禀五行之气而为万物之最灵者，人也”，故主张在五行理论的基础上，以五脏为中心阐发脏腑理论。杨氏认为“心肺在上主脉气也，肝肾在下藏精血也，脾居中州又所以为精血脉气之养也。”又言“心为血之主，肝为血之脏，肺为气之主，肾为气之脏”，通过气血理论将五脏有机地联系在一起。在《五脏病证虚实论》中，其又论述了五脏各自所主病证、五脏脏气虚实的不同表现、病证虚实的不同表现及治则治法，对《内经》、《难经》的相关论述进行了总结和阐发。书中所列各门疾病证治亦常从“五脏所主”的角度予以阐述。比如诸风病有心中风、肝中风、肺中风、脾中风和胃中风之分，瘿有筋瘿、血瘿、肉瘿、气瘿、石瘿之别，疔有白疔、赤疔、黄疔、黑疔、青疔之异，特别是其在《眼目方论》中对眼目五轮加以五脏配属，并藉此以论治眼科疾病，为后世医家所遵循，现代中医眼科学亦以此为标准:“眼者，五脏六腑之精华，如日月丽天，著明而不可掩者也。其首尾赤眦属心，其满眼白睛属肺，其乌睛圆大属肝，其上下肉胞属脾，而中间黑瞳一点如漆者，肾实主之”，此论补前哲之未言，完善了“五轮学说”，对眼科疾病从五脏论治提供了理论依据，《景岳全书》、《银海精微》等著作都予以全篇转载。

2脾肾交济，水谷克化脾肾相关理论是脏腑理论的重要内容，早在晋•《脉经》就有“脾土弱即水气妄行”［2］之说。《诸病源候论》亦言:“脾病则不能制水，故水气独归于肾”［3］，但其论都较简单。宋代医家对脾肾的研究则更为深入，比如许叔微临证十分注重脾胃，又重视肾中真火，力主温润补肾，强调脾肾同治;严用和更是提出了“补脾不若补肾”说，认为肾阳虚衰则不能蒸蕴脾土。这些都对明代命门学说和温补学派的形成产生了重要的推动作用。杨氏对脾肾相关性的阐述亦有着重要的学术价值。他认为脾肾的生理关系是“脾肾交济，所以有水谷之分”，脾土、肾水相克相滋为用。在治疗泄泻时主张泄泻有脾泄、肾泄之分，认为“饭后随即大便”证是“脾气虽强，肾气不足，故饮食下咽而大肠为之飧泄”，治法上宜理脾安肾、脾肾同调，用二神丸(补骨脂、肉豆蔻)或不换金正气散吞安肾丸与之，以期“脾肾之气交通，则水谷自然克化，此所谓妙合而凝者也”。在治疗漏浊时，其言“脾精不禁，小便漏浊，淋沥不止，手足力乏，腰背酸疼，盍用苍术等剂，以敛脾精。敛脾谓何?精生于谷也”，认为肾阳虚衰、脾精不禁会引起漏浊，用苍术以敛脾精，调脾以益肾，可谓独具慧眼。著名中医施今墨先生认为，苍术确有敛脾精、止漏浊之功，配伍玄参治糖尿病，一燥一润，可取长补短［4］。其说盖出于此，而又有所发挥。杨氏还强调“脾喜燥，肾喜润”，在治疗中要润燥得当，才能有功。在《虚实分治论》中认为，“真阴者水也，脾胃者土也，土虽喜燥，然太燥则草木枯槁;水虽喜润，然太润则草木湿烂，是以补脾胃补肾之剂务在润燥得宜，亦随病加减焉。”在《痼冷方论》中亦云:“疗治之法，虽贵乎温补，不贵乎大刚，惟于滋血养气中佐以姜、桂、雄、附为愈。抑古人所谓精不足者，补之以味。”若是脾肾关系处理不当，可能会出现危证。如其在《肾气方论》云:“今脾土不济，肾水上乘，必为酸汁，必为涎饮，荏苒逾时，遂成暴吐。医家执剂之始，皆知肾经恶燥，如苍术、白术、良姜之类，诚不敢发用耳。及其呕吐大作，姜、术辈用之而不顾，若犹未也，则吴茱萸、荜茇刚燥等剂又加多焉，虽附子亦用之而救急矣。病势至此，脾土未强，肾水已为之涸，肾水既涸，脾土又为之焦，往往阴阳不升降，营卫不流行，大小二便关格涩闭，而肾汁、胃汁皆自其口出也。如此者，大抵不救。”王肯堂在《重订灵兰要览》对许氏、严氏和杨氏的脾肾观进行了点评，对杨氏的见解尤为赞赏，其言“许、严之说，皆与余说冥合。然却不知水土相滋之妙，故犹谆谆以火为言，是混水火为一途也……杨仁斋医学，恐当在丹溪之右，有云:‘脾肾之气交通，则水谷自然克化’，其见亦及此。［5］”

3肺主出气，肾主纳气“肾主纳气”说是中医学的一个重要理论，早在《难经•四难》中就有“呼出心与肺，吸入肾与肝”［6］之说，隋•《删繁方》言“肺劳者，补肾气以益之，肾王则感于肺矣”，《千金要方》、《外台秘要》俱载其说，孙思邈还曾言“肾病其色黑，其气虚弱，吸吸少气，两耳苦聋，腰痛……服内补丸、建中汤、肾气丸、地黄煎”，实际上就是“肾不纳气”的症状和治疗方法［7］。但直到南宋末年，“肾不纳气”说才由杨氏明确提出，并为后世医家所遵循。《仁斋直指方论•咳嗽方论》云:“肺出气也，肾纳气也，肺为气之主，肾为气之脏。凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气促，脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元，当以地黄丸、安肾丸主之，毋徒从事于肺。”在《血荣气卫论》中亦云:“肺为气之主，肾为气之脏，诚哉是言也!学者……知气之出于肺，而不知气之纳于肾。用药模棱，往往南辕而北辙矣。”并以喘嗽为例，阐明此说;“假如喘嗽气鸣，以姜、橘、枳、梗、苏、桂调其气，以南星、半夏、细辛豁其痰，而终不下降者，气之所藏无以收也，必佐以补骨脂或安肾丸辈，则其气归元。病有标本，治有后先，纲举而目斯张矣”。杨氏不但正式提出了“肾主纳气”说，还对其症状表现、治法方药皆予以明确解析，可谓圆机活法，别出心裁，为后世医家从肾虚论治肺病提供了宝贵的经验。另外杨氏还认为，肺与肾的相关性亦对水液代谢有重要的影响，并能影响到气机的运行。其在《小便不通方论》中言:“《素问》有云:‘水之本在肾，其末在肺’，则知天一之水，自上而下，相为贯通，亦犹心肾之不可升降也。昧者夜间忍缩小便，使水气上逆乘肺，痰涎喘嗽，激乱争鸣，其来不可御。于此见，肺主气也，小便涩滑，又当调适其气焉，毋徒曰葶苈、桑皮可以逐肺经之水”，肺肾并论，水气同调，颇有见地。

4心肾交通，水火既济杨氏认为心肾关系密切。在生理上，“肾主水，膀胱为之腑。水潴于膀胱而泄于小肠，实相通也。然小肠独应于心者，何哉?盖阴不可以无阳，水不可以无火，水火既济，上下相交，此营卫所以流行，而水窦开阖所以不失其司耳”，“心火下降，则肾水不患其不温;真阳下行，则肾气不患其不和”，认为心肾交通、水火既济，对人体营卫流通和水液代谢有着重要意义。在病理上，“心肾不交，故火炎于上，为痰嗽、为咯血、为口干、为五心热;水走于下为脚弱、为遗精、为赤白浊、为小便滑数”。比如，杨氏认为心肾不济能引起小便异常。若肾与膀胱俱虚，客热来乘，不能制水，则表现为尿涩、尿频、尿淋沥不尽;若肾与膀胱俱冷，内气不充，则尿频而清长、夜尿多;若下焦蓄血和虚劳内损，则遗尿而不自知;若下焦虚寒，不能温制水液，则遗尿不能自止。以上诸证，追根溯本皆是“心不与肾交通，故或冷或热而滑涩随之矣”。在治疗上，若是心气旺盛、小便壅遏，治以清利，药用赤茯苓、麦冬、灯心、车前子等;若心气虚怯，小便滑利，治以温和，药用乳香、益智、巴戟、人参等。肾实、肾虚皆可依此举隅而反。杨氏还谆谆告诫医者不可胶柱鼓瑟，详于肾而略于心。杨氏还对心肾在精液疏泄中的作用做了阐发。如其在《漏浊方论》中提出“精之主宰在心，精之藏制在肾”的著名论断，认为“酒色无度，思虑过情，心肾气虚，不能管摄，往往小便频数，漏浊之所由生也”。又言“心不足而挟热者为赤浊;心不足而肾冷者为白浊，阴不升，阳不降，上下乖暌，是以有清浊不分之证”。另外，还强调脾胃功能的重要性，认为精生于谷，脾精不禁亦能引起小便漏浊。其将漏浊分成白浊和赤浊，并归于心、肾、脾三脏，这不得不说是一个重要的创见。在《梦泄方论》中亦云:“邪客于阴，神不守舍，心有所感，梦而后泄也”，又将梦泄分为精满自溢而不自知，为无病;心气虚不能主宰，或心阳不收而遗泄，病尚轻;而脏腑积弱，真元久亏，心下摄念仍不能摄精，则为最重3种。其云:“水火不交，心肾气郁，遂使阴阳乖舛，清浊相干，蓄在下焦，故膀胱里急，膏血、砂石从小便道出焉”，治法“并用流行滞气，疏利小便，清解邪热，其于调平心火，又三者之纲领焉”，亦从心肾交通的角度对淋证的病机治法进行阐发。

5心为脾母，其气互通杨氏云:“心者脾之母，进食不止于和脾。盖火能生土，当以心药入于脾胃药中，庶几两得。古人进食方剂，多用益智者，此也。［8］”主张调理脾胃时佐用调心之药，并自拟“和脾胃进饮食方”(益智仁、石菖蒲、茯苓、莲子肉、陈皮、缩砂仁、半夏、木香、厚朴、炙甘草)，在治疗肠虚泄泻，呕吐不进食之证时，所用调中散，治谷胀、气胀的大异香散及风、气、食三证通用的二香散皆有益智仁。考《局方》有益智汤言可“治一切冷气，呕逆恶心，脐腹胁肋，胀满刺痛，胸膈痞闷，饮食减少……常服顺气宽中，消宿冷，调脾胃”［9］。此外，所载膈气散、小七香丸、异香散、三棱散等调理脾胃方皆有益智仁。《圣济总录》亦有益智仁煮散方治脾脏冷气，肠鸣相逐，饮食无味，杨氏之说可能源于此。杨氏又从唇与舌之关系的角度阐发心气与脾气的互通互用。在生理上“心之所司者舌，脾之所司者唇，口是虽各有所司存，然心之气，未尝不通于脾，脾之气，未尝不通于心也”。分而论治，“舌者，心之官，尝五味之秀，以荣养一身，资脾胃之脏，以分布水谷……心热则破裂生疮，脾闭则白苔如雪;舌之为病合心脾而主治之。故曰:心之气，未尝不通于脾者此也”，“口者，一身吐纳之都门，百物荣养之要道，节宣少舛，病必生焉……则其味必偏应于口，咸、酸、甘、苦，非舌味之而谁欤?若夫上池津液出于舌端，心实主之也，津液流布，非胃而何?故曰:脾之气未尝不通于心者此也”。严用和治疗健忘证，认为“脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不精，神宫不职，使人健忘”［10］，创制归脾汤心脾同治，与杨氏之说又有异曲同工之妙。此外，杨氏对肝脾、肝肾、心肝、肺脾、心肺肾相关性等都做了较为精彩的论述。如其言“人迎(笔者按:指左关脉)紧盛，伤于寒;气口(笔者按:指右关脉)紧盛，伤于食。盖肝脉可以知风寒之出入，脾脉可以验饮食之盈亏。肝亦主血，脾亦主痰，以其脉之虚实而益损之，以其病之关系而对治之”，注重从肝、脾主脉上来论治疾病;又言“目者，肝之外候也，肝取木，肾取水，水能生木，子肝母肾，焉有子母而能相离者哉?故肝肾之气充，则精彩光明;肝肾之气乏，则昏蒙晕眩……然人知肝肾之气相依而行，孰知心者神之舍，又所以为肝肾之副焉。所谓一而二，二而三者也。何则?心主血，肝藏血，血能生热，凡热冲发于眼皆当清心凉肝，又不可固执水生木之说”对肝肾、心肝的生理病理关系予以阐发;又如其论声音与脏腑的关系“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根”等，皆为后世医家所称道。总而言之，杨氏将脏腑理论和气血理论有机结合，阐发五脏相关理论，能巧妙地运用五行学说，又不为五行学说所束缚，而是结合临床实际而论述，其学术主张颇有见地，对中医脏腑理论作出了一定的贡献。

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